Код формы по ОКУД ________________
Код учреждения по ОКПО ___________
Медицинская документация
Форма № 027/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
(подчеркнуть)
В ________________________________________________________________
название и адрес учреждения, куда направляется выписка
Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________
Домашний адрес ________________________________________________
Место работы и род занятий ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________
направления в стационар _________________________________
б) по стационару: поступления ___________________________
выбытия _________________________________________________
Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа формат А5
Оборотная сторона ф. № 027/у
Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,
проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
"..." ______________________ 19 . . г.
Лечащий врач ________________________
Инструкция по заполнению учетной формы № 027/у ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО, СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Выписка заполняется амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке (в случае смерти) больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.
Выдается на руки больному или, в случае надобности, пересылается почтой (нарочным). |
