Скачать 49.61 Kb.
|
МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии г. Белгород «___»_______________ 20__г. МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» строго руководствуется:
Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента. Я, _______________________________________________________________________, «____»_____________________г.р. Проживающий (-щая) по адресу:_____________________________________________________________________________ Даю информированное добровольное согласие на проведение мне анестезиологического пособия медицинским работником (далее врач): __________________________________________________________________________________, ( Ф.И.О. ,медицинского работника, должность .) Я согласен на применение анестезии и соответсвующих анестетиков, за исключением:_______________________________ ________________________________________________________________ (указать какие, либо: без исключений). Моим лечащим врачом в доступной для меня форме, дана полная информация и разъяснено, что:Местная инъекционная анестезия имеет своей целью обезболить медицинские манипуляции.Местная инъекционная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества . Последствиями отказа от данной манипуляции могут быть: невозможность выполнения медицинского вмешательства, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Инъекционная анестезия приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности в области обезболивания, а также временному ощущению припухлости и онемения в этой области, длящиеся от 15 минут до нескольких часов.Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами, невралгиями и постинъекционными гематомами.Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений.Основные осложнения инъекционной анестезии обусловлены, в первую очередь, введением в ткани организма специального раствора и реакцией организма на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергический шок, обморок, коллапс). Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, тризм (ограниченное открывание рта), которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше. В этом случае врач гарантирует оказание полного объёма медицинской помощи для решения возникших проблем и при необходимости-привлечение других специалистов.Обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.При этом я информирован(а), что в ряде конкретных случаях вид медицинские вмешательства без анестезии невозможны.Альтернативой является отказ от лечения.Современные анестетики, применяемые с использованием одноразовых игл и карпул, обычно не дают осложнений. Однако при наличии опасений рекомендуется провести предварительные пробы на совместимость.Я подтверждаю, что в Анкете анамнеза назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни, недуги и состояния.Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.При проведении местной инъекционной анестезии результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.Мне разъяснено, что перед медицинским вмешательством я имею право отказаться от него за исключением случаев предусмотренных ч.9 ст.20 федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Я имел(-а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(-а) исчерпывающие ответы. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты. Я подтверждаю своё информированное согласие на проведение местной инъекционной анестезии . Я внимательно ознакомился (-лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Подпись пациента _______________________ /___________________________/ Подпись врача __________________________ /___________________________/ «_____» ____________________________20____г. Этот раздел заполняется в случае требования прекращения медицинского вмешательства и отказа от подписи бланка добровольного информированного согласия. (Ф.И.О. гражданина) Консилиум врачей в составе: Должность,Ф.И.О.,подпись_______________________________________________________________________________ Должность,Ф.И.О.,подпись_______________________________________________________________________________ Должность,Ф.И.О.,подпись________________________________________________________________________________ «________» _______________________________20____г.
|
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |