Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии


Скачать 49.61 Kb.
НазваниеМп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии
ТипЗакон
filling-form.ru > Бланки > Закон
МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2»

Информированное добровольное согласие на проведение анестезии
г. Белгород «___»_______________ 20__г.
МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» строго руководствуется:

  • Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 27.09.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

  • Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г.№1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

  • Закон РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 N 2300-1.

  • Современными нормами медицинской этики, действующими в передовых странах мира.

Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента.
Я, _______________________________________________________________________, «____»_____________________г.р.

Проживающий (-щая) по адресу:_____________________________________________________________________________

Даю информированное добровольное согласие на проведение мне анестезиологического пособия медицинским работником (далее врач): __________________________________________________________________________________,

( Ф.И.О. ,медицинского работника, должность .)

Я согласен на применение анестезии и соответсвующих анестетиков, за исключением:_______________________________

________________________________________________________________ (указать какие, либо: без исключений). Моим лечащим врачом в доступной для меня форме, дана полная информация и разъяснено, что:

Местная инъекционная анестезия имеет своей целью обезболить медицинские манипуляции.

Местная инъекционная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества . Последствиями отказа от данной манипуляции могут быть: невозможность выполнения медицинского вмешательства, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Инъекционная анестезия приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности в области обезболивания, а также временному ощущению припухлости и онемения в этой области, длящиеся от 15 минут до нескольких часов.

Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами, невралгиями и постинъекционными гематомами.

Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений.

Основные осложнения инъекционной анестезии обусловлены, в первую очередь, введением в ткани организма специального раствора и реакцией организма на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергический шок, обморок, коллапс). Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, тризм (ограниченное открывание рта), которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше. В этом случае врач гарантирует оказание полного объёма медицинской помощи для решения возникших проблем и при необходимости-привлечение других специалистов.

Обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.

При этом я информирован(а), что в ряде конкретных случаях вид медицинские вмешательства без анестезии невозможны.

Альтернативой является отказ от лечения.

Современные анестетики, применяемые с использованием одноразовых игл и карпул, обычно не дают осложнений. Однако при наличии опасений рекомендуется провести предварительные пробы на совместимость.

Я подтверждаю, что в Анкете анамнеза назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни, недуги и состояния.

Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.

При проведении местной инъекционной анестезии результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.


Мне разъяснено, что перед медицинским вмешательством я имею право отказаться от него за исключением случаев предусмотренных ч.9 ст.20 федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Я имел(-а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(-а) исчерпывающие ответы. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты. Я подтверждаю своё информированное согласие на проведение местной инъекционной анестезии .

Я внимательно ознакомился (-лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Подпись пациента _______________________ /___________________________/
Подпись врача __________________________ /___________________________/
«_____» ____________________________20____г.
Этот раздел заполняется в случае требования прекращения медицинского вмешательства и отказа от подписи бланка добровольного информированного согласия.

(Ф.И.О. гражданина)

Консилиум врачей в составе:

Должность,Ф.И.О.,подпись_______________________________________________________________________________
Должность,Ф.И.О.,подпись_______________________________________________________________________________
Должность,Ф.И.О.,подпись________________________________________________________________________________
«________» _______________________________20____г.


Дата

Анестетик, дозировка, вид анестезии.

Подпись

врача

Подпись

пациента



















































Похожие:

Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии iconИнформированное добровольное согласие на анестезиологическое пособие (местное обезболивание)
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 Фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской...

Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии iconДобровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или

Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии iconОбразец Информированное добровольное согласие на проведение предварительного...
Информированное добровольное согласие на проведение предварительного диагностического исследования

Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Медицинское вмешательство
В федеральном законе от 21. 11. 2011 n 323-фз "Об основах охраны здоровья" праву на информированное добровольное согласие на медицинское...

Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии iconИнформированное добровольное согласие на проведение искусственного...
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" настоящим подтверждаю...

Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии iconИнформированное добровольное согласие на проведение процедуры косметического татуажа
На основании федерального закона n 323-фз от 21 ноября 2011 года "об основах охраны здоровья граждан в российской федерации"

Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии iconИнформированное добровольное согласие на диагностическое обследование

Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на проведение анестезии iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск