Физиология беременности
Скачать 1.52 Mb.
|
Дородовый период. Вот несколько постулатов - пациентка должна находиться в отделении реанимации под наблюдением анестезиологов – реаниматологов с обязательным мониторингом (объем мониторинга индивидуален, минимум – PS, НИАД, ЧД, SaO2, почасовой диурез) - вся интенсивная терапия должна рассматриваться как подготовка к родоразрешению, а не попытка лечить гестоз, и продолжаться в течение максимум 1 суток - магнезия в виде постоянной в/в инфузии должна назначаться с момента установки диагноза и продолжаться, с учетом противопоказаний, столько, сколько потребуется под контролем наличия и степени выраженности коленных рефлексов. Магнезиальная терапия проводится по следующей методике: а) Нагрузочная доза - 5 г магнезии в/в кап. или инфузоматом за 15-30 мин. б) Поддерживающая доза 1-2 г/час. в зависимости от уровня АД Реакция организма в зависимости от уровня магния в плазме крови
Теперь по разделам интенсивной терапии: а) Инфузионная терапия - препаратами выбора являются кристаллоиды, лучше в виде сбалансированных полиионных растворов; - объем минимально необходимый вплоть до полного отказа от инфузии; - желателен мониторинг показателей волемии, лучше – неинвазивно. б) Гипотензивная терапия - все мероприятия должны быть нацелены на контроль гипертензии в пределах 140 – 160/ 80 – 100 мм рт. ст. без избыточного и быстрого снижения АД; - конкретные наименования препаратов не имеют значения, с учетом противопоказаний. В эмпирической антигипертензивной терапии предпочтение отдается антагонистам кальция (коринфар или его аналоги 30-120 мг/сут). При недостаточном гипотензивном эффекте и развитии тахикардии коринфар дополняется верапамилом 120 - 360 мг/сут или β-адреноблокаторами (анаприлин 80 - 360 мг/сут, эгилок 25 – 50 мг/сут). Также неплохо зарекомендовала себя комбинация антагонистов кальция с центральными α-2-агонистами (клофелин 0,45-1,2 мг/сут или допегид 750 мг/сут). При лечении антагонистами кальция и центральными α-2-агонистами необходимо помнить о способности этих препаратов задерживать в организме натрий и воду. Методики управляемой нормотонии Изоптин (Верапамил, Финоптин) 1, Нагрузочная доза - 2.5 - 5 мг в/в в течение 2-3 мин. 2. Поддерживающая доза - в/в дробно по 2,5 мг, капельно или инфузионным насосом с коррекцией частоты или скорости введения по уровню АД (max скорость 5 мкг/кг/мин.) Нитроглицерин (“Нитро”, Перлинганит) Является препаратом выбора при наличии повышенного ЦВД. В/в введение инфузионным насосом с коррекцией скорости введения по уровню АД. в) Вся прочая симптоматическая и посиндромная терапия должна быть минимизирована вплоть до полного отказа от нее. 2. Роды. Выбор метода родоразрешения – прерогатива акушеров – гинекологов. С анестезиологами – реаниматологами согласуется время родоразрешения, если не возникло экстренных показаний. Вне зависимости от метода родоразрешения процесс должен быть адекватно обезболен и приоритетным считается тот метод, которым лучше всего владеет анестезиолог. Выбор метода обезболивания – прерогатива анестезиолога, хотя можно и нужно обсудить это с акушерами и неонатологами. При родах через естественные родовые пути возможно применение эпидуральной или спинальной анальгезии, паравертебральной блокады, а при наличии противопоказаний к региональной анестезии - РСА фентанилом, например. При оперативном родоразрешении предпочтение отдается, с учетом противопоказаний, региональным методам анестезии, среди них методом выбора считается эпидуральная анестезия. Что касается ЭТН – никакой поверхностной анестезии до извлечения, в премедикации - транквилизаторы, опиаты, клофелин, вводный наркоз барбитуратами или транквилизаторами с фентанилом (см. выше). Инфузионная терапия во время операции – в зависимости от объема кровопотери. При обычных 500 – 700 мл достаточно 500 мл крахмалов. Если кровопотеря больше – в зависимости от конкретной ситуации. 3. Послеродовый период. - Если речь идет о послеоперационном периоде, то очень важно адекватное обезболивание. Обязательна оценка болевого синдрома по ВАШ. Метод обезболивания не так важен. Если стоит эпидуральный катетер – конечно, продленная ЭДА МА и опиатами. Если нет – любые доступные методы обезболивания (в/м опиаты и НСПВ, контролируемая медперсоналом в/в аналгезия опиатами, РСА). - Инфузионная терапия нужна только в свете компенсации кровопотери. Если таких проблем нет – то и переливать ничего не надо. Тем более что энтеральное питание и жидкость они начинают получать почти сразу после операции (воду – как только смогут пить, 1% кефир и смеси для энтерального питания – через 5-6 часов после операции). - Магнезиальная и гипотензивная терапия продолжается так же, как и в дородовом периоде. Мониторинг – тоже. Отдельно следует остановиться на двух наиболее тяжелых формах гестоза - эклампсии и HELLP-синдроме. При развитии приступа эклампсии необходимо:
Показания к переводу на ИВЛ.
ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции и продолжается минимум 24 часа после приступа эклампсии или родоразрешения больной. Преждевременное прекращение ИВЛ приводит к ухудшению состояния, вплоть до его превращения в необратимое. Необходимо стремиться к минимизации FiO2, ориентируясь на РаО2 или SaО2. Обязательна полная синхронизация больной с аппаратом. В противном случае может нарастать гиперкапния, гипоксемия и внутричерепное давление. Перевод больной на спонтанную вентиляцию осуществляется по общим показаниям. Другой крайне тяжелой формой позднего токсикоза беременных является HELLP-синдром, характеризующийся следующей триадой признаков: Н - гемолиз (haemolyse), EL - повышенный уровень печеночных энзимов (elevated liver enzymes), LP - низкое число тромбоцитов (low platelet count). Частота возникновения HELLP-синдрома у пациенток с гестозом составляет 4-12%, материнская смертность достигает 24%, новорожденных - 60%. Этиология состояния находится в стадии изучения. Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови и орбразованием микротромбов с последующим фибринолизом - основные этапы развития HELLP-синдрома при тяжелых формах преэклампсии. Повреждение эндотелия увеличивает агрегацию тромбоцитов, вовлекая в этот процесс волокна коллагена, фибрин, IgG, IgM и систему комплемента. Эти иммунные комплексы обнаруживаются в печеночных синусах и даже при пункционной биопсии миокарда. С этим связаны рекомендации использовать при HELLP-синдроме иммунодепрессанты и глюкокортикоиды. Разрушение тромбоцитов приводит к дисбалансу систем тромбоксана ТХА2 и простагландина PGI2. Это приводит к микроангиопатическим изменениям эндотелия, высвобождению плацентарного тромбопластина с последующим поступлением его в материнский кровоток. Происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, развивается тромбоцитопения. При пассаже эритроцитов через измененные микрососуды происходит частично механический, частично гипоксический гемолиз. Нельзя исключить участия других факторов, в частности антиэритроцитарных антител. Стоит упомянуть также повышение чувствительности к простациклинам, вследствие которой возникает вазоконстрикция. Последняя ведет к прямому снижению перфузии, в свою очередь вызывая активацию простагландинов, простациклина в каскаде арахидоновой кислоты. В конечном итоге это ведет к формированию порочного круга. По-видимому, причиной прогрессирующей тромбоцитопении является не только повышение потребления тромбоцитов при генерализованном повреждении эндотелия. При HELLP-синдроме концентрация тромбопоэтина значительно ниже, чем у здоровых беременных и даже больных преэклампсией, у которых имеется выраженная тромбоцитопения. Тромбопоэтин - представитель группы цитокинов, который является одним из главных регуляторов уровня циркулирующих тромбоцитов. Нарушение перфузии в печени ведет к развитию токсического гепатоза - перипортальным некрозам паренхимы и кровоизлияниям с наложением фибрина и развитием субкапсулярной гематомы, что может вызвать разрыв печеночной капсулы. У пациенток с повторными беременностями разрывы капсул встречаются чаще, чем у молодых первородящих. При HELLP-синдроме, кроме классических признаков гестоза (отсутствуют у 20% пациенток) наблюдаются следующие симптомы: тошнота, рвота, сильные коликообразные боли в эпигастрии и в правом подреберье (90%), головная боль, острые нарушения зрения, тромбоцитопения - наиболее опасное проявление данной патологии. По степени тромбоцитопении определяют степень тяжести HELLP-синдрома. По классификации J.N.Martin больных с преэклампсией и HELLP-синдромом подразделяют на три класса: I - число тромбоцитов < 50000/мм3, II - > 50000, но < 100000/мм3, III - число тромбоцитов от 100000 до 150000/мм3. Не следует забывать о том, что решающую роль играет не абсолютное число, а процент измененных форм. Ведущий симптом - это микроангиопатическая гемолитическая анемия. Нередко именно с этого симптома замечают начало HELLP-синдрома. Для этого состояния характерен внутрисосудистый гемолиз и определяется он по следующим признакам:
Важным является определение активности ЛДГ, отражающее повреждение гепатоцитов и тяжесть гемолиза. Отношение АлАТ/АсАТ при HELLP-синдроме обычно около 0,55. Лабораторные изменения максимально проявляются в послеродовом периоде, в это же время развивается и полная клиническая картина HELLP-синдрома. Такие основные признаки, как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают при HELLP-синдроме максимума своего развития спустя 24 - 48 часов после родов, в то время как просто при тяжелой преэклампсии, наоборот, в течение первых суток послеродового периода наблюдается регресс этих показателей. Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома проводится со следующими заболеваниями:
Особенно важным у беременных является дифференциальная диагностика между HELLP-синдромом, острой жировой дистрофией печени, тромботической тромбоцитопенической пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом. Острая жировая дистрофия печени (подробно см. ниже) - относительно редкое заболевание, которое обычно развивается в третьем триместре беременности с клиническими проявлениями между 30 и 38 неделями. Больные могут жаловаться на головную боль, слабость, головокружение, тошноту, рвоту и дискомфорт в животе. Неприятные ощущения могут локализовываться в эпигастральной области и правом подреберьи, или могут распространяться по всей брюшной полости. Вскоре после такого продромального периода появляется желтуха. Более тяжелые проявления - это прогрессирующая печеночная недостаточность с энцефалопатией и почечная недостаточночность с олигурией или уремией. Грубые нарушения свертывающей системы крови, тромбоцитопения и гемолиз наступают значительно позже. Такой дебют «печеночных» симптомов позволяет отличить ОЖДП от HELLP-синдрома. Радиологическое обследование может включать в себя компьютерную томографию или ультразвуковое исследование. Эти два метода позволяют диагностировать ОЖДП тогда, когда одновременно появляется коагулопатия и возникают подозрения в отношении HELLP-синдрома. Ключевую роль в постановке диагноза может сыграть биопсия печени. Большинство современных акушеров считают, что и в том и другом случае показано досрочное родоразрешение. У большинства женщин после своевременно предпринятого родоразрешения состояние быстро улучшается. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - клинический синдром, характеризующийся следующими признаками:
Иногда диагноз ТТП ставят уже в первом триместре беременности. Имеются сообщения о рецидивах ТТП при последующих беременностях. В послеродовом периоде состояние больных с тяжелым гестозом и HELLP-синдромом быстро улучшается. Если же это ТТП, то без лечения она может практически сразу же перейти в тяжелую форму. Оптимальное лечение ТТП у беременных - это плазмаферез с заменой плазмы. До начала плазмафереза этим беременным необходимо переливание свежезамороженной плазмы. Необходимо избегать трансфузий тромбоцитарной массы, так как это увеличивает агрегацию тромбоцитов и ухудшает течение заболевания. Если заболевание началось в первом триместре беременности, то прогноз для плода, даже несмотря на лечение, неблагоприятен. Если ТТП развивается в третьем триместре или в родах, то при оптимальном лечении ни мать, ни плод не страдают. Гемолитико-уремический синдром напоминает ТТП. Однако, он характеризуется острой почечной недостаточностью с микроангиопатической гемолитической анемией и томбоцитопенией. Клинико-физиологические механизмы заболевания включают образование тромбоцитарных микротромбов в сосудах микроциркуляции всех органов с преимущественным поражением почек, печени и головного мозга. В результате увеличивается потребление тромбоцитов и нарушение циркуляции эритроцитов. Это приводит к их фрагментации и гемолизу. Лечение аналогично таковому при ТТП, однако часто требуется гемодиализ. Интенсивная терапия ТТП и ГУС у беременных и родильниц (стандарт действий) Цели интенсивной терапии:
Необходимый объем обследования:
Протокол интенсивной терапии:
Консультации: нефролога, гематолога, невропатолога. Осложнения HELLP-синдрома:
При возникновении HELLP-синдрома в послеродовом периоде чаще развивается отек легких и ОПН. Субкапсулярные гематомы и разрывы печени чаще встречаются при дородовых проявлениях этой патологии. Спонтанные разрывы печени характеризуются высокой материнской и перинатальной смертностью, которая превышает 50 %. Успешное лечение кровотечений из паренхимы печени у беременных в первую очередь требует своевременного их распознавания. Все пациентки с преэклампсией, предъявляющие жалобы на боли в эпигастральной области и/или правом подреберьи, должны быть отнесены в группу риска по развитию данной патологии. Дополнительное обнаружение тромбоцитопении и повышение активности аминотрансфераз должно еще больше укрепить подозрения. При развитии шока с явлениями острого живота должна быть немедленно начата гемотрансфузия, просле чего произведена экстренная лапаротомия. Большинство авторов настойчиво рекомендуют немедленное проведение кесарева сечения всем женщинам, которым выставлен диагноз кровотечения из паренхимы печени, независимо от того, цела гематома или разорвалась. Если больная родила, решение о хирургическом вмешательстве должно приниматься на основании оценки состояния пациентки, а также радиологических и ультразвуковых исследований. Компьютерная томография и УЗИ могут быть полезны при проведении дифференциальной диагностики между гематомой и разрывом глиссоновой капсулы с образованием гемоперитонеума. Применение шарящего катетера показано при подозрении на гемоперитонеум, когда трудно интерпретировать данные КТ и УЗИ. Разорвавшаяся гематома является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. У больных с интактной гематомой определяющим методом диагностики является селективная ангиография печеночной артерии. Продолжающееся кровотечение из внутрипеченочной ветви артерии требует проведения селективной эмболизации, которая выполняется во время ангиографии. Показанием к лапаротомии в любом случае служат:
|
Похожие:
 | Фгну «Институт возрастной физиологии» рао объявляет о начале набора слушателей на краткосрочные курсы повышения квалификации по авторской... |  | Учебная программа по курсу "Возрастная анатомия, физиология и гигиена" разработана в соответствии с требованиями фгос впо и ооп |
| В соответствии с ч. 1 ст. 255 Тк РФ женщинам по их заявлению и на основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности... | | «Назначение и выплата пособия по беременности и родам и единовременного пособия вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние... |
| Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 календарных дней с 15 июля 2013 г | | Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с 25. 11. 2014 по 12. 04. 2015 (листок нетрудоспособности от 25. 11. 2014 n... |
| Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с 25. 11. 2014 по 12. 04. 2015 (листок нетрудоспособности от 25. 11. 2014 n... | | Прошу предоставить отпуск по беременности и родам с 00. 00. 2013 по 00. 00. 2013 с выплатой пособия по государственному социальному... |
| Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги «Назначение и выплата единовременного пособия женщинам,... | | Суд поддержал фирму, которая пыталась зачесть пособие по беременности и родам в счет уплаты страховых взносов |