Наличие в вашем теле имплантов, устройств, объектов может быть опасными для вас и/или искажать данные мр исследования. Не входите в помещение

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ! Наличие в ВАШЕМ теле имплантов, устройств, объектов может быть опасными для ВАС и/или искажать данные МР исследования. Не входите в помещение магнитно-резонансного томографа при подозрении на возможное наличие следующих предметов, перечисленных ниже! Проконсультируйтесь с сотрудниками кабинета МРТ перед входом в помещение томографа. В помещении томографа магнитное поля присутствует ВСЕГДА! ПРОСЬБА ОТМЕТИТЬ НА СИЛУЭТАХ РАСПОЛОЖЕНИЕ ЛЮБОГО МЕТАЛЛА И/ИЛИ ИМПЛАНТА ВНУТРИ ВАШЕГО ТЕЛА. Просьба указать наличие/отсутствие следующих объектов и состояний:  да  нет Клипсы на сосудах, стенты  да  нет Кардиостимулятор  да  нет Имплантированный слуховой аппарат  да  нет Протезы сердечных клапанов  да  нет Сосудистый катетер  да  нет Внутриматочная спираль  да  нет Любой протез (конечность, глаз, сустав и др.)  да  нет Хирургические крючки, скобки, металлические швы  да  нет Пружина или проволока века глаза  да  нет Металлический эндопротез, фильтр, спираль  да  нет Металлический катетер (мочевого пузыря и др.)  да  нет Шунт (позвоночный, интравентрикулярный)  да  нет Лечебные наклейки (никотин, нитроглицерин и др.)  да  нет Металлические осколки и инородные тела  да  нет Имплант из проволочной сетки  да  нет Дренаж, калоприёмник с металлическими элементами  да  нет Съёмный слуховой аппарат (необходимо снять)  да  нет Зубные протезы, коронки, мосты  да  нет Пирсинг  да  нет Импланты молочных желез  да  нет Клаустрофобия  да  нет Татуировки или постоянная косметика  да  нет Соединения костей (штифты, винты, гвозди, проволока, пластины, стимулятор срастания тканей и т.п.)  да  нет Имплантированное устройство введения лекарственных средств  да  нет Другие импланты  да  нет Проблемы с дыханием, двигательные нарушения, в т. ч. непроизвольные  да  нет Металлические инородные тела в организме (пули, осколки) ВАЖНО! Перед входом в помещение томографа удалить все металлические и электронные объекты, в том числе, слуховые аппараты, телефоны, ключи, очки, заколки, ювелирные изделия, пирсинг, часы, булавки, скрепки, кошельки, магнитные карты, монеты, ручки, перочинные ножи, маникюрные наборы, обувь и одежду с металлическими элементами (крючки, молнии, заклёпки, каблуки). ОСОБЕННО ОПАСНЫ НЕЗАКРЕПЛЁННЫЕ ПРЕДМЕТЫ. При необходимости проконсультируйтесь с врачом кабинета МРТ. Я подтверждаю, что вышеприведенная информация является достоверной (насколько мне известно). Я прочитал и полностью понял всё содержимое данного бланка и имел возможность задать вопросы относительно информации этого бланка врачу. Подпись пациента (с 15 лет) ___________________________________________ «____ »__________________201__ г. Подпись законного представителя ___________________________________________«____»___________________201__ г. Бланк проверен, врач ___________________________________________«____»___________________201__ г. Заполните обратную сторону! БЛАНК ПРОВЕРКИ ПАЦИЕНТА ПЕРЕД МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНЫМ ИССЛЕДОВАНИЕМ Ф.И.О пациента ____________________________________________________________________ Дата исследования ____/____/____ Телефон ____________________________________________ Дата рождения ____/____/____ Полных лет _______ Пол_______ Рост (см) ______ Вес ______ Причина исследования (направление) ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Были ли Вы ранее оперированы? (в том числе артроскопия, эндоскопия)___  да  нет Если да, просьба указать дату и тип операции: Дата _____/_____/______ Тип операции______________________________ Дата _____/_____/______ Тип операции______________________________ Проходили ли Вы ранее магнитно-резонансное обследование? _____________ да  нет Если да, просьба указать: часть тела дата мед. учереждение МРТ__________________ _____/_____/_____ ______________________________ МРТ__________________ _____/_____/_____ ______________________________ МРТ__________________ _____/_____/_____ ______________________________ МРТ__________________ _____/_____/_____ ______________________________ Возникали ли у ВАС какие-то проблемы во время предыдущего МРТ исследования, если да, укажите какие? ______________________________________________________________________  да  нет Было ли у ВАС ранение глаза металлическим объектом или осколком?_____ да  нет (металлическая стружка, инородное тело) Были ли у ВАС ранения тела металлическими предметами? _______________ да  нет (пуля, дробь, металлический осколок) Имеется ли у ВАС аллергия на какие-нибудь медицинские препараты? ____  да  нет Если да, то укажите какие? ____________________________________________________ Есть ли у ВАС бронхиальная астма, аллергические реакции, заболевания дыхательной системы, реакции на введение контрастных веществ? _____________________ да  нет Если да, то укажите какие?_______________________________________________________ Страдаете ли ВЫ заболеваниями почек? ________________________________ да  нет Если да, то какими?_____________________________________________________________ Для женщин Дата последнего менструального цикла: _____/_____/_____ Менопауза? ___ да  нет ВЫ беременны или есть ли задержка менструации? ______________________  да  нет Принимаете ли ВЫ оральные контрацептивы и/или гормональные препараты?  да  нет Принимаете ли ВЫ препараты для возможности забеременеть и/или проходите по этому поводу лечение? Если да, то какое? _______________________________  да  нет Кормите ли ВЫ грудью в настоящее время? ____________________________  да  нет Заполните обратную сторону!

Похожие:

	Перед отъездом в аэропорт убедительно просим Вас проверить наличие следующих документов Сша или 600 евро (из расчета на человека) или 1500 долларов США или 1400 евро на семью. В случае, если вы путешествуете с банковской...		Технологическая схема Раздел «Общие сведения о муниципальной услуге» Прием документов, а также выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещение...
	По Конкурсу может быть выбран только один Победитель Документация на проведение открытого конкурса в электронной форме по выбору организации на поставку запасных изделий для устройств...		Сибирская юридическая компания Идея бизнеса может вынашиваться достаточно долго, иногда с детства, может быть найдена в процессе трудовой деятельности на предприятии,...
	Инструкция для участников регионального статистического исследования Целью исследования является изучение трудоустройства и работы выпускников учреждений профессионального образования их наличие/отсутствие...		Инструкция для участников регионального статистического исследования Целью исследования является изучение трудоустройства и работы выпускников учреждений профессионального образования их наличие/отсутствие...
	Курсоваяработ а по дисциплине «Маркетинг» на тему: «Маркетинговые... Маркетинговые исследования составляют основу маркетинговой деятельности. Оно может быть направлено на решение разных задач, но конечная...		Перечень и формы представления исходных сведений владельцами опасных... Асных объектов, расположенных на территории Российской Федерации и подлежащих регистрации в государственном реестре в соответствии...
	Инструкция по заполнению бланка формы №1 «тактико-технические данные рэс» Издание официальное Настоящая инструкция не может быть полностью или частично воспроизведена, тиражирована и распространена без разрешения...		Инструкция по заполнению бланка формы №1 «тактико-технические данные рэс» Издание официальное Настоящая инструкция не может быть полностью или частично воспроизведена, тиражирована и распространена без разрешения...