-
Штамп МУ (наименование МУ)
|
Письмо Департамента
здравоохранения
Правительства СО
от 10.09.96г. № 01-24/812
|
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья лица, заявившего о своем желании получать социальное обслуживание в учреждении социальной защиты
Ф.И.О.__________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Домашний адрес___________________________________________________________
Группа инвалидности_____________________________________________________
Основной диагноз__________________________________________________________
Сопутствующие заболевания____________________________________________________
Рекомендуемы лечебные услуги (физиотерапия, массаж, ЛФК): ___________________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: (в соответствии со ст. 15. ч 4 Федерального закона «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»: «Гражданам пожилого возраста и инвалидам, являющимся бактерио – или вирусоносителями, либо при наличии у них хронического алкоголизма, карантинных инфекционных заболеваний, активных форм туберкулеза, тяжелых психических расстройств, венерических и других заболеваний, требующих лечения в специализированных учреждениях здравоохранения, может быть отказано в предоставлении социальных услуг»)
- медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию нет
- имеются медицинские противопоказания к социальному обслуживанию
(ненужное зачеркнуть)
Результаты обследования:
Общий анализ крови (дата…………………..)Hb…………………….L…………………….СОЭ……………..мм/ч
Общий анализ мочи (дата…………………..)………………………………………………………………………………
Флюорография грудной клетки № …………… (дата…………………..)
Заключение:________________________________________________________________
ЭКГ (дата…………………..)
Заключение:________________________________________________________________
Эпидблагополучие адреса:
___________________________________________________________________________
Подпись и личная печать врача
_____________________________________________________________________________
Дата заполнения медицинского заключения «___» ___________________________20 г.
Печать МУ, выдавшего медицинское заключение |
