Республики Дагестан Республиканская клиническая больница выписка из медицинской карты гинекологическое отделение №1

Скачать 115.59 Kb.

Название	Республики Дагестан Республиканская клиническая больница выписка из медицинской карты гинекологическое отделение №1
Тип	Документы

Министерство здравоохранения Республики Дагестан

Республиканская клиническая больница

ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

гинекологическое отделение №1

Город_Махачкала
Адрес учреждения: г.Махачкала, ул. Ляхова, 47

Телефон: 990-195, 990-222, 990-251

Е-mail: -
Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:

Тел:
Пациентка ______________ направляется ФГУ «НЦ АГ и П им. В.Кулакова Росдтехнологий» для:
1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.
Жалобы:

Аллергологический анамнез :

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция :

Предохраняет ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Гистеросальпингография:

Год	Операция, показания	Объем операции

Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).
Данные обследования

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

2. Группа крови резус фактор – дата анализа
3. Клинический анализ крови – дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
Базофилы
эозинофилы
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты

4. Общий анализ мочи - дата анализа
5. Биохимический анализ крови - дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
АСТ
АЛТ
ГГТ
ЛДГ

6. Коагулограмма - дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III

7. Гормональное обследование: дата анализа

Гормоны	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
пролактин
кортизол
тестостерон
СТГ
Т3
Т4
ТТГ
прогестерон – 21-й день цикла дата

8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа

Инфекиця	результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружена

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.

Инфекции	Ig M	IgG, единицы измерения
ЦМВИ	отр
ВПГ 1 и 2 типа	отр
краснуха	отр
токсоплазмоз	отр

10. Мазок на флору – дата анализа.

	U	C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

11. Кольпоскопия дата исследования

Мазок на онкоцитологию – дата анализа
12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования

13. ЭКГ дата исследования.

14. ФЛГ дата исследования.

15. Консультация терапевта: дата осмотра.

16. УЗИ молочных желез - дата исследования

17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования
Муж: Ф.И.О., возраст

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

Спермограмма Дата: анализа
Параметры	Норма ВОЗ	Параметры		Норма ВОЗ
Воздержание	3-7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл		> 20 млн/мл
Время разжижения	< 60 мин	Кол-во сперматозоид. в эякуляте		> 40 млн/мл
Обьем эякулята	2-4 мл	Подвижных		> 50%
Вязкость	N	Из них: быстрых прогрессивных «а»		> 25 %
Цвет	серо-молоч.	средних «в»
РН	7,2-7,8	медленных «с»
Агглютинация	нет	неподвижных		< 50 %
Лейкоциты	< 1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»
Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)			Сперматозоиды с патологической морфологией
			1. головки
сперматиды			2. шейки
Особенности:			3. хвоста
			4. смешанного типа

Заключение:
Диагноз:
Леч. врач ____________________________________________

Зав. отделением _____________________________________

Зам. глав. врача РКБ ___________________________
Печать лечебного учреждения

Дата «_____»________________2009 г.

Похожие:

	Приказ Гауз «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан»		Документация об открытом аукционЕ Государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения...
	М. П. Документация об открытом аукционе в электронной форме на поставку... Закон); положение о закупках товаров, работ и услуг для нужд Государственного автономного учреждения здравоохранения "Республиканская...		Решение по делу №А164-05/16 23 мая 2016 года г. Владикавказ Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики...
	Конкурсная документация к открытому Конкурсу на право заключения... ...		Гбуз «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им.... Биохимический анализ крови (сахар крови, общий белок, креатинин, мочевина, алт, act, билирубин) срок годности не более 14 дней
	Методические рекомендации по организации финансирования и ведению... В соответствии с Законами Республики Дагестан «О муниципальных выборах в Республике Дагестан» и «Об избирательных комиссиях в Республике...		Сведения о количестве и об общей стоимости договоров, заключенных... Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Крым «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные...
	Республики дагестан постановление Российской Федерации и с целью оказания методической помощи нижестоящим избирательным комиссиям в подготовке и проведении выборов...		Куда: Управление Федеральной антимонопольной службы по Республики... Федеральное государственное бюджетное учреждение "министерство мелиорации земель и сельскохозяйственного водоснабжения республики...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru