Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14. 01. 06 «Психиатрия»
Скачать 4.47 Mb.
|
| ГЛАВА 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Эпидемиологические аспекты психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, тесно связаны с проблемой организации психиатрической помощи соответствующему кругу больных. Исходя из распространенности обсуждаемой патологии, определяющей ее актуальность не только в исследовательском плане, но и значимость для повседневной врачебной практики, определяются подходы к организации специализированной психиатрической помощи в дерматологической сети. Прежде чем перейти к дизайну, особенностям организации и результатам собственного эпидемиологического исследования, обратимся к публикациям, не вошедшим в силу специфики изложения материала в обзор литературы (глава 1), посвященный преимущественно вопросам психопатологии. Эпидемиологические исследования66 расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, до сих пор представлены единичными публикациями, результаты которых обобщены в Таблице 10. Таблица 10. Распространенность психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, по данным литературы.
*дерм. амбул. – дерматологическая амбулатория; дерм. стац.** – дерматологический стационар; псих. стац.*** – психиатрический стационар; псих. амбул.**** – психиатрическая амбулатория. Приходится констатировать, что ключевые эпидемиологические показатели (распространенность/превалентность, первичная заболеваемость/инцидентность, гендерное соотношение) определены далеко не для всех обсуждаемых расстройств, а те, что установлены, в значительной степени варьируют. Об эпидемиологических характеристиках кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций можно судить, исходя из публикаций, в которых приводятся данные о частоте наиболее очевидного клинического проявления этих симптомокомплексов – соматоформного зуда, обозначаемого в таких работах как идиопатический, психогенный, функциональный и т.п. Распространенность соматоформного зуда поддается оценке благодаря работам, выполненным в амбулаторной дерматологической практике и в психиатрических стационарах67. Соответствующие показатели варьируют в пределах 0,5-4,2% [Shrank A.B., Harman R.R.M., 1966; Alabi G.O. et al., 1980; Ogunbiyi A. O. et al., 2005; Albares M.P. et al., 2011] и 32-42% [Mazeh D. et al., 2008; Kretzmer G.E. et al., 2008]. При этом обращает на себя внимание более чем десятикратное повышение показателя распространенности в психиатрических учреждениях по сравнению с дерматологическими учреждениями, что может служить дополнительным подтверждением аффинитета идиопатического зуда к психопатологическим симптомокомплексам, обоснованного в клинической части настоящего исследования (см. главу 3). Синдром компульсивных/импульсивных экскориаций (невротические экскориации), судя по данным литературы, относится к наиболее часто встречающимся психодерматологическим нарушениям, сопровождающимся кожной аутодеструкцией. Им страдают около 2% дерматологических больных [Griesemer R.D., 1978; Gupta М.А., 1987], что находится в пределах диапазона показателей распространенности, выявленных в населении – 1,4 – 5,4% [Bohne A. et al., 2002; Hayes S. L. et al., 2009; Keuthen N. J., 2010; Calikuşu С. et al., 2012]. Данные о распространенности невротических экскориаций в психиатрической сети приводятся в единственном исследовании – этот симптомокомплекс выявляется у 11,8% госпитализированных в психиатрический стационар подростков [Grant J. E. et al., 2007], что (аналогично кожному органному неврозу) значительно превышает показатели в населении и дерматологической практике. Относительно такого эпидемиологического показателя как гендерное распределение установлено, что соотношении женщины : мужчины в клинических выборках составляет приблизительно 7 : 1 [Arnold L.M. et al., 1998; Flessner C.A., Woods D.W., 2006; Fruensgaard K., 1984; Odlaug B.L., Grant J.E., 2008; Wilhelm S. et al., 1999]. Однако в исследованиях, проведенных в населении, преобладание женщин не зафиксировано – выявлено соотношении близкое к 1 : 1 [Bohne A. et al., 2002; Keuthen N.J. et al., 2010; Calikuşu С. et al., 2012]. В обоснование этого факта С. Calikuşu et al. (2012) высказывают предположение, что женщинам в большей степени свойственно обращаться за медицинской помощью в связи с невротическими экскориациями, и поэтому в выборках, сформированных в медицинской сети, наблюдается занижение частоты расстройства среди мужчин. Специально посвященных ограниченной ипохондрии или включающих эту категорию наряду с другими психодерматологическими синдромами эпидемиологических исследований до настоящего времени не проводилось. Поэтому судить о показателях распространенности/заболеваемости для этого расстройства можно лишь по косвенным данным. Например, по сведениям, приводимым для артифициального дерматита, часть случаев которого, судя по некоторым клиническим описаниям [Novak T.G. et al., 2013], соответствует картине ограниченной ипохондрии. Так, K. Nielsen et al. (2005) в результате ретроспективного анализа обращаемости в университетскую дерматологическую клинику за 20 лет (с 1982 по 2002 гг.) выявили 57 пациентов с артифициальным дерматитом. Учитывая «покрытие» медучреждением территории с населением 2 млн. человек, авторы установили, что заболеваемость этим расстройством составляет приблизительно 1,5 случаев на миллион населения в год. Хотя приходится согласиться с K. Nielsen et al. (2005), что этот показатель, скорее всего, несколько занижен, однако уже он дает представление о казуистическом характере расстройства. Коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами, чаще обозначаемые в литературе как дерматозойный или зоопатический бред, представляют собой наиболее изученные с эпидемиологической точки зрения психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова. В большинстве публикаций указывается, что речь идет о казуистических наблюдениях, что находит свое отражение в показателях заболеваемости и распространенности. По данным немногочисленных популяционных исследований, распространенность дерматозойного бреда в населении колеблется в диапазоне 0,08-0,09%, т.е. 8-9 на 10 тыс. населения [Heim M., Morgner J., 1980; Aït-Ameur A. et al, 2000]. Частота новых случаев или заболеваемость в населении в течение года соответствует 0,02-0,03%, т.е. 2-3 на 10 тыс. [Skott A., 1978; Aït-Ameur A. et al, 2000]. Для пациентов, госпитализированных в учреждения психиатрического профиля, распространенность оценивается в 0,07-0,09%, т.е. 7-9 на 10 тыс. [Marneros A. et al., 1988; Шахматов Н.Ф., 1976] и сопоставима с показателями в населении. В свою очередь среди амбулаторных больных психиатрического профиля распространенность возрастает до 0,5%, т.е. 50 на 10 тыс. [Srinivasan T.N. et al.,1994; Hebbar S. et al., 1999]. Максимальное же накопление отмечается в дерматологической практике – 1,3-1,9% [Андрющенко А.В., 2011; Woodruff P.W.R. et al., 1997], что кардинально отличает дерматозойный бред от рассмотренных выше расстройств более легких психопатологических регистров, которые, по имеющимся данным, чаще регистрируются в психиатрической сети. Таким образом, эти данные подтверждают положение, приводимое в публикациях некоторых авторов [Musalek M.J. et al., 1988; Pavlovsky F.V. et al., 2008], согласно которому больные дерматозойным бредом, как правило, обращаются к дермато-венерологам и лишь в редких случаях попадают в поле зрения психиатров. Однако сведения о распространенности в контингенте больных, наблюдающихся в дерматологической сети, крайне ограничены. Наряду с частотными показателями достаточно точно определены такие эпидемиологические характеристики дерматозойного бреда как гендерное и повозрастное распределение. Так, общепризнано, что чаще заболевание развивается после 45 лет [Berrios G.E., 1985; Trabert W., 1995; Bhatia M.S. et al., 2000]. Средний возраст больных, приведенный в мета-анализе 1223 случаев дерматозойного бреда [Trabert W., 1995] составляет 57 лет, а диапазон значений по данным систематического обзора R.W. Freudenmann и P. Lepping (2009), обобщивших более 1400 опубликованных наблюдений – от 17 до 92 лет. При этом в возрастной группе до 50 лет гендерные различия отсутствуют, тогда как в более позднем возрасте отмечается более чем двукратное преобладание женщин – 2,4-3,5 : 1 [Döhring E., 1960; Skott A., 1978; Lyell A., 1983; Reilly T.M., Batchelor D.H., 1986; Musalek M. et al., 1990]. Резюмируя данные литературы, приходится констатировать малочисленность эпидемиологических исследований обсуждаемой патологии, выполненных в дерматологической практике, несмотря на то, что в учреждениях кожно-венерологической сети отмечается накопление наиболее тяжелых расстройств этого круга. Дизайн эпидемиологического исследования Эпидемиологическое исследование проводилось сплошным (невыборочным), поперечным (одномоментным) методом, что предполагало последовательный однократный учет всех пациентов, консультированных амбулаторно в лечебно-диагностическом отделении68 клиники кожных и венерических болезней (дир. – проф. О.Ю. Олисова) Университетской клинической больницы №2 (главный врач – проф. М.А. Газимиев) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с апреля 2012 г. по июль 2012 г. включительно. Прежде чем, перейти к изложению процедуры эпидемиологического исследования, необходимо остановиться на организационном аспекте оказания помощи больным, страдающим психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова, с которым связаны особенности обследования пациентов эпидемиологической выборки. Хотя большинство исследователей единодушны, что обязательным условием при работе с этим контингентом больных является интегративный (психодерматологический) подход, однако авторы расходятся во мнении относительно того, какие организационные формы способны должным образом реализовать такой принцип. Одни клиницисты [Poot F. et al., 2007] предлагают возложить эту функцию исключительно на специально подготовленных – «хорошо информированных» («well-informed») – дерматологов, которым фактически следует обучиться основам психологии/психиатрии. Другие [Woodruff P.W.R. et al., 1997] придерживаются мнения, что наиболее целесообразным представляется создание на базе дерматологических учреждений специальных организационных структур – психодерматологических отделений («dermatology liason clinic» или «dermatology-psychiatry clinic»), где помощь будет оказываться совместно дерматологами и психиатрами. Некоторые исследователи [Mohandas P. et al., 2013], развивая эту идею, настаивают на необходимости создания специальных мультидисциплинарных клиник по аналогии с клиниками «головной боли», где одновременно будут консультировать представители различных специальностей (дерматолог, психиатр, психолог, соцработник и т.д.). В основу организационного подхода при проведении собственного эпидемиологического исследования легло ключевое положение сформулированной применительно к психосоматической медицине «модели встречного движения» [Смулевич А.Б. и соавт., 2011; Андрющенко А.В., 2011]. Последняя предполагает двустороннюю направленность медицинской помощи, ориентированной на комплексный междисциплинарный подход с привлечением психиатров и интернистов, нацеленных на взаимодействие в рамках единой психосоматической парадигмы. При этом врачи-дерматологи и психиатры формируют тандем, участники которого должны быть в равной степени мотивированы на эффективное сотрудничество в интересах пациента. Такой подход требует взаимообучения, включающего перекрестное образование и динамичное консультирование, позволяющие осуществлять постоянную «обратную связь» специалистов – психиатра и дерматолога. В рамках такой модели роль психиатра не ограничена лишь предоставлением дополнительных сведений о психическом состоянии пациента совместно с данными о «биологической составляющей соматической болезни», как это, например, может происходить при обращении одного врача-соматолога за консультацией к другому [Porcelli P., Sonino N., 2007]. Психиатр становится полноценным и непосредственным участником лечебно-диагностического процесса, основанного на реализации принципа холистического подхода. Принципы такого междисциплинарного взаимодействия были успешно апробированы в период формирования основной части клинической выборки (n = 193) настоящего исследования (2009-2012 гг.) в рамках совместной научно-исследовательской и практической лечебно-диагностической работы психодерматологической группы, состоявшей из сотрудников кафедры кожных и венерических болезней (проф. А.Н. Львов, асс. А.В. Миченко, асп. С.И. Бобко), кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (акад. РАН А. Б. Смулевич, доц. И. Ю. Дороженок, асс. Д. В. Романов, асп. Е. Н. Матюшенко) и отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН (м.н.с. А.А. Ермушева). При этом было отработано взаимодействие психиатров с врачами-дерматологами, включая как научно-педагогический состав, так и практикующих специалистов, вовлеченных в повседневную лечебную работу клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Это способствовало не только повышению компетенции врачей-дерматологов в отношении диагностики психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, но и формированию потока пациентов от дерматологов к психиатрам, обеспечивая таким образом максимальный охват нуждающихся в консультировании и доступность специализированной психиатрической помощи. Возвращаясь к дизайну собственного эпидемиологического исследования, организованного с учетом положений «модели встречного движения», необходимо указать, что его процедура включала три последовательных этапа: (1) консультацию (в рамках рутинного амбулаторного приема) «хорошо информированного» дерматолога, имеющего опыт работы в «междисциплинарном тандеме»; (2) консультацию психиатра – при выявлении дерматологом психических расстройств (предположительный диагноз), как реализующихся в пространстве кожного покрова, так и нозогенных/коморбидных нарушений и согласии больного на такое обследование; (3) совместное – дерматологом и психиатром – обсуждение («обратная связь»), предполагавшее формулирование заключительного диагноза, основанного на контент-анализе доступной медицинской документации и результатах консультативной работы. Результаты обследования заносились в соответствующие разделы регистрационной формы, включающей социодемографические данные и диагностическое заключение – дерматологическое и психиатрическое («двойной диагноз»). Если больной в течение четырех месяцев проведения эпидемиологического исследования консультировался повторно или госпитализировался в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. Сеченова и диагноз менялся в результате дополнительного обследования, в регистрационной форме соответствующие данные подвергались коррекции. Такой максимально приближенный к натуралистическому исследованию подход (предполагающий участие врачей-дерматологов как первого диагностического «фильтра») представляется адекватным при эпидемиологическом изучении психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, что обусловлено двумя следующими соображениями. Во-первых, целевой с точки зрения диагностики являлась категория психосоматических расстройств, основная характеристика которых – тропность к кожному покрову при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине какого-либо известного дерматоза. Соответственно исключение кожного заболевания – облигатная задача дерматолога на первом этапе исследования. Во-вторых, согласно приведенным выше данным литературы суммарные показатели распространенности обсуждаемых расстройств не превышают 10%, а для отдельных категорий составляют менее 1%, что определяет необходимость сплошного обследования крупных контингентов больных, обращающихся в дерматологическую сеть с целью повышения достоверности показателя распространенности. Последнее представляется затруднительным в плане организации очного психиатрического интервью в условиях ограниченности ресурсов консультативной службы. Соответственно наиболее адекватным является использование данных, полученных в результате первичного дерматологического приема. Применение модели «встречного движения» и принципа «диагностического фильтра» позволили сформировать группу больных «высокого риска» с предположительным, по мнению дерматолога, диагнозом психического расстройства, направленных на консультацию к квалифицированным психиатрам экспертам. Последние осуществляли верификацию психопатологических расстройств с использованием диагностических категорий, включенных в модель «бинарной структуры», клинические характеристики которых приведены в 3 и 4 главах диссертации, а также нарушений, приводимых в классификациях психосоматических расстройств, разработанных под руководством акад. РАН А.Б. Смулевича (2011). Соответственно непосредственные задачи эпидемиологического исследования были сформулированы следующим образом: (1) определение распространенности и долевого распределения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова с целью установления их вклада в структуру психопатологических нарушений на приеме психиатра-консультанта в дерматологической практике; (2) подтверждение диагностической валидности симптомокомплексов, выделенных в результате анализа клинической выборки в пределах континуума психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова с целью проверки возможности их практического применения; (3) определение точности (прогностической ценности) диагностики обсуждаемых расстройств «хорошо информированными» дерматологами по сравнению с «золотым стандартом» – диагностикой врачами-психиатрами. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Положение о совете по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, утвержденное... | | Заявление соискателя по рекомендуемому образцу согласно приложению №1 к «Положению о совете по защите диссертаций на соискание ученой... |
| Председателю совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук | | Основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук должны быть опубликованы в рецензируемых научных... |
| Положение определяет порядок формирования и организации работы совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата... |  | Дата первой официальной публикации: 10 февраля 2012 г. Опубликовано: в "РГ" Федеральный выпуск №570210 февраля 2012 г. Вступает в... |
| Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени... | | Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени... |
| Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученых степени... | | Положения о присуждении ученых степеней, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 24 сентября 2013 г. N... |