Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в ред распоряжения Правительства РФ от 16. 10. 2007 №1428-р) (форма)

Скачать 136.09 Kb.

Название	Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в ред распоряжения Правительства РФ от 16. 10. 2007 №1428-р) (форма)
Тип	Анкета

Образец заполнения анкеты

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р

(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р)

(форма)

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

				Место для фотографии
1.	Фамилия		Иванова
	Имя	Мария
	Отчество		Ивановна

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Фамилию, имя и отчество не изменяла или Фамилия Петрова изменена на Сидорову 08.06.1989 Отделом ЗАГС г. Липецка в связи с регистрацией брака. Фамилия Сидорова изменена на Иванову 15.02.1993 Отделом ЗАГС г. Липецка в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не изменяла^¹
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	01 июня 1970 года село Куликово Усманского района Липецкой области
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданин Российской Федерации
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому	1992 год, Воронежский государственный университет, диплом серии ВА № 1214567 Специальность – «Бухгалтерский учет и аудит», Квалификация – «Экономист»^²
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	Окончила аспирантуру в 2010 году в Воронежском государственном университете. В 2010 году присвоена ученая степень кандидат экономических наук, диплом серии ВК №16212 или Ученой степени, ученого звания не имею
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	Владею английским языком: читаю и перевожу со словарем
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)	Референт государственной гражданской службы Российской Федерации 3 класса, присвоен 21.09.2009 приказом Управления Федерального казначейства по Воронежской области от 21.09.2009 № 146-лс или Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)	Судима не была
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	Допуска к государственной тайне не имею

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
09.1987	07.1992	Студентка Воронежского	г. Воронеж, пл. Ленина, 11
		государственного университета
10.1992	07.2007	Бухгалтер, старший бухгалтер	г. Липецк, ул. Невского, 43
		Департамента по работе с
		населением и связям с
		общественностью администрации
		города Липецка
07.2007	12.2014	Главный государственный налоговый	г. Липецк, ул. Плеханова,6
		инспектор Инспекции Федеральной
		налоговой службы по
		Правобережному району г. Липецка
01.2015	07.2015	Бухгалтер Липецкого отделения	г. Липецк, ул. Перова, 17
		Сбербанка России №8593

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
Муж	Иванов Иван	01.02.1969,	ЗАО «Корзинка-6»	г. Липецк, ул.
	Иванович	г. Липецк	г. Липецк,	Космонавтов,
			ул. Тельмана,4	д.54, кв.18
			Инженер
Сын	Иванов Сергей	05.10.1993,	ООО «Феникс»,	г. Воронеж, ул. 9
	Иванович	г. Липецк	г. Воронеж,	Января, д.69, кв.
			пр. Труда,18	кв.126
			системный
			администратор
Бывший муж	Сидоров Иван	15.07.1967,	Брак расторгнут в 1992 году.
	Петрович	г. Грязи,	Сведений о бывшем муже не имею,
		Липецкой	связи с ним не поддерживанию.
		области

Отец	Петров Иван	01.02.1946,	пенсионер	с. Куликово
	Иванович	с. Куликово		Усманского
		Усманского		района Липецкой
		района		области
		Липецкой
		области

Мать	Петрова (Романова)	25.05.1946,	пенсионер	с. Куликово
	Анна	с. Куликово		Усманского
	Ивановна	Усманского		района Липецкой
		района		области
		Липецкой
		области

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

(фамилия, имя, отчество,

Близких родственников, постоянно проживающих за границей, не имею

с какого времени они проживают за границей)

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) 2008 год, Турция, туристическая
поездка
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание военнообязанным не являюсь

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) адрес регистрации: 398035, г. Липецк, ул. Космонавтов, д.54, кв.18
Фактически проживаю по тому же адресу.
Домашний телефон - 32-17-20, сотовый телефон - 8-925-159-60-12
18. Паспорт или документ, его заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации,

(серия, номер, кем и когда выдан)

серия 4208, № 508970, выдан Отделом УФМС России по Липецкой области в Советском
округе гор. Липецка, 18.11.2008
19. Наличие заграничного паспорта Заграничный паспорт 62 № 245513 МВД 400 10.08.2010

(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

045-027-961 44
21. ИНН (если имеется) 366204594593
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
Дополнительных сведений не имею
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

“

”

июля

г. Подпись

Иванова

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

“		”		20		г.
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)

1 Заполняется в случае, если менялась фамилия. Аналогичным образом делается отметка, если менялось имя или отчество

2 Если работник имеет два или более образований, то указываются все в хронологической последовательности

	Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в ред... Фамилия Васина изменена на Севернину 08. 09. 1983 Отделом загс г. Воронежа в связи с регистрацией брака1		Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в ред... Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
	Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в ред... Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в ред... Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
	Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в ред... Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в ред... Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
	Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в ред... Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в ред... Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
	Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в ред... Фамилия Конева изменена на Приходько 09. 09. 1984 отделом загса г. Ставрополя в связи с регистрацией брака или в связи с расторжением...		Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в редакции... Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р (в ред распоряжения Правительства РФ от 16. 10. 2007 №1428-р) (форма)

Похожие: