Итого: Цена договора составляет: _____________ (_______________________) рублей ____ коп.
ЗАКАЗЧИК ПОСТАВЩИК
Директор _____________________
_____________________
________________ / С.А. Иванова ______________ / ______________
«___»_____________ 2016 г. «___»____________ 2016 г.
Образцы форм и документов для заполнения участниками
ЗАПРОСА ЦЕН
ФОРМА 1. АНКЕТА УЧАСТНИКА
Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма:
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)
/Ф.И.О. участника закупки – физического лица
|
|
Регистрационные данные:
2.1 Дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)
2.2. Паспортные данные для участника размещения заказа – физического лица
2.3. ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника размещения заказа
|
|
3. Место нахождения / место жительства участника размещения заказа
|
Страна
|
Адрес
|
4. Почтовый адрес участника закупки
|
Страна
|
Адрес
|
Телефон
|
Факс
|
4.1. Действующий адрес электронной почты участника закупки
|
|
5. Банковские реквизиты
5.1. Наименование обслуживающего банка
5.2. Расчетный счет
5.3.Корреспондентский счет
5.4. Код БИК
|
|
|
|
|
|
Участник закупки ___________________/ ____________________.
М.П. (кроме физических лиц)
ФОРМА 2. ПЕРЕЧЕНЬ ТОВАРОВ (БЛАНОЧНАЯ ПРОДУКЦИЯ)
Изучив размещенную Вами документацию об запросе цен, предлагаем осуществить поставку следующих товаров соответствии с требованиями, предусмотренными документацией об Запросе цен в электронной форме (в т.ч. технической частью документации и проектом договора).
№ п/п
|
Наименование
|
Технические характеристики, упаковка
|
Ед. изм.
|
Кол-во
|
Сумма (руб.)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
_____________________________ ________________________
Наименование участника Подпись участника
Обоснование начальной (максимальной) цены договора
Приобретение бланочной продукции
|
№ п\п
|
Наименование товара
|
Технические характеристики
|
Размер листа, плотность бумаги
|
Единица измерения
|
Кол-во
|
Коммерческое предложение № 112 от 22.11.2016 г.
|
Коммерческое предложение № 113 от 22.11.2016 г.
|
Коммерческое предложение № 114 от 22.11.2016 г.
|
Коммерческое предложение № 115 от 23.11.2016 г.
|
Среднее арифм. (руб.)
|
Итого (руб.)
|
1
|
Годовой эпикриз
|
Одноцветная односторонняя печать – цвет шрифта черный. Бланк изготавливается по эскизу Заказчика.
|
А 4, плотность не менее 50 г/кв.м
|
шт
|
200
|
0,9
|
3,2
|
2,05
|
1,49
|
1,91
|
382,00
|
2
|
Измерение антропометрических данных
|
Одноцветная односторонняя печать – цвет шрифта черный. Бланк изготавливается по эскизу Заказчика.
|
Размер 21х15 см, плотность не менее 50 г/кв.м
|
шт
|
50
|
2,5
|
2
|
1,78
|
1,75
|
2,0075
|
100,38
|
3
|
Медицинская карта стоматологического больного
|
Двухсторонний, Бланк изготавливается по эскизу Заказчика, одноцветная печать – цвет шрифта черный.
|
Согласно форме № 043/у утвержденной Минздравом СССР 04.10.80 № 1030
А 4, плотность 80 г/кв.м
|
шт
|
100
|
1,5
|
5,4
|
3,05
|
1,52
|
2,8675
|
286,75
|
4
|
Направление в баклабораторию инфекционного отделения (кишечная группа)
|
Одноцветная печать – цвет шрифта черный. Бланк изготавливается по эскизу Заказчика.
|
Размер 21х7,5 см
плотность 80 г/кв.м
|
шт
|
50
|
2
|
2
|
1,08
|
1,75
|
1,7075
|
85,38
|
5
|
Направление в баклабораторию инфекционного отделения на мазок из зева и носа на BL
|
Одноцветная печать – цвет шрифта черный. Бланк изготавливается по эскизу Заказчика.
|
Размер 21х7,5 см
плотность 80 г/кв.м
|
шт
|
50
|
2
|
1,5
|
1,08
|
1,75
|
1,5825
|
79,13
|
6
|
Направление на анализ крови
|
Двухсторонний, Бланк изготавливается по эскизу Заказчика, одноцветная печать – цвет шрифта черный.
|
Размер 14х11 см.
плотность не менее 50 г/кв.м
|
шт
|
100
|
0,75
|
2,7
|
1,33
|
0,88
|
1,415
|
141,50
|
7
|
Направление на биохимический анализ крови
|
Двухсторонний, Бланк изготавливается по эскизу Заказчика, одноцветная печать – цвет шрифта черный.
|
Размер 15х21 см.
плотность не менее 50 г/кв.м
|
шт
|
100
|
0,75
|
2,7
|
1,8
|
0,88
|
1,5325
|
153,25
|
8
|
Направление на ЭКГ
|
Двухсторонний, Бланк изготавливается по эскизу Заказчика, одноцветная печать – цвет шрифта черный.
|
Размер 15х10,5 см.
плотность не менее 50 г/кв.м
|
шт
|
100
|
0,75
|
2,7
|
1,08
|
0,88
|
1,3525
|
135,25
|
9
|
Осмотр перед прививкой
|
Одноцветная печать – цвет шрифта черный. Бланк изготавливается по эскизу Заказчика.
|
Размер 21х10,5 см
плотность 80 г/кв.м
|
шт
|
300
|
0,6
|
2,5
|
1,43
|
0,76
|
1,3225
|
396,75
|
10
|
Требование в аптеку
|
Двухсторонний, Бланк изготавливается по эскизу Заказчика, одноцветная печать – цвет шрифта черный.
|
А 4, плотность не менее 50 г/кв.м
|
шт
|
1 000
|
1,5
|
4
|
5,03
|
1,36
|
2,9725
|
2972,50
|
11
|
Путевой лист автотранспорта
|
Легкового автомобиля, на основании приказа Министерства транспорта Российской Федерации от 18.09.08 № 152, одноцветная печать – цвет шрифта черный.
|
А 4, плотность не менее 50 г/кв.м
|
шт
|
1 500
|
0,9
|
4
|
3,56
|
1,36
|
2,455
|
3682,50
|
12
|
Табель учета производственный
|
Учёта использования рабочего времени и расчета заработной платы, Форма по ОКУД 0301008, одноцветная печать – цвет шрифта черный.
|
А 3, плотность 80 г/кв.м
|
шт
|
600
|
1,8
|
8
|
7,93
|
4,14
|
5,4675
|
3280,50
|
13
|
Накладная
|
Требование, форма № 434, одноцветная печать – цвет шрифта черный.
|
Размер 21х24,5 см, плотность не менее 50 г/кв.м
|
шт
|
1 000
|
0,9
|
4
|
4,37
|
1,36
|
2,6575
|
2657,50
|
14
|
Карта больного, лечащегося в кабинете ЛФК
|
Двухсторонний, Бланк изготавливается по эскизу Заказчика, одноцветная печать – цвет шрифта черный.
|
А 5, плотность 80 г/кв.м
|
шт
|
100
|
0,75
|
2,7
|
1,81
|
0,88
|
1,535
|
153,50
|
15
|
Карта больного, лечащегося в кабинете фитотерапии
|
Бланк изготавливается по эскизу Заказчика, одноцветная печать – цвет шрифта черный.
|
А 4, плотность 80 г/кв.м
|
шт
|
200
|
0,9
|
3,2
|
2,05
|
1,49
|
1,91
|
382,00
|
16
|
Температурный лист
|
Двухсторонний, Форма № 003-1у, одноцветная печать – цвет шрифта черный.
|
А 4, плотность не менее 50 г/кв.м
|
шт
|
200
|
1,5
|
5
|
3,05
|
1,49
|
2,76
|
552,00
|
17
|
Процедурный лист
|
Двухсторонний, Бланк изготавливается по эскизу Заказчика, одноцветная печать – цвет шрифта черный.
|
А 5, плотность не менее 50 г/кв.м
|
шт
|
250
|
0,75
|
2,5
|
1,81
|
0,76
|
1,455
|
363,75
|
18
|
Книга складского учета
|
Форма М-17 по ОКУД 0504204, число листов – 100 шт.
|
А 4, плотность 80 г/кв.м
|
шт
|
1
|
400
|
400
|
359
|
262
|
355,25
|
355,25
|
19
|
Книга складского учета
|
Форма М-17 по ОКУД 0504204, число листов – 300 шт.
|
А 4, плотность 80 г/кв.м
|
шт
|
1
|
700
|
1000
|
554
|
681
|
733,75
|
733,75
|
20
|
План реабилитационных мероприятий
|
Одноцветная печать – цвет шрифта черный. Бланк изготавливается по эскизу Заказчика.
|
А 4, плотность 80 г/кв.м
|
шт
|
100
|
0,9
|
3,4
|
2,05
|
1,52
|
1,9675
|
196,75
|
21
|
Записка о здравии
|
Одноцветная печать – цвет шрифта красный. Бланк изготавливается по эскизу Заказчика.
|
Размер 9х15 см, плотность 80 г/кв.м
|
шт
|
500
|
1,25
|
1
|
0,7
|
0,38
|
0,8325
|
416,25
|
22
|
Записка о упокоении
|
Одноцветная печать – цвет шрифта черный. Бланк изготавливается по эскизу Заказчика.
|
Размер 9х15 см, плотность 80 г/кв.м
|
шт
|
500
|
0,25
|
1
|
0,7
|
0,38
|
0,5825
|
291,25
|
итого:
|
17797,88
|
расчетная цена за единицу товара была определена как среднее арифметическое значение коммерческих предложений хозяйствующих субъектов;
начальная (максимальная) цена договора рассчитана как сумма расчетных цен (за весь объем) по всем позициям.
Работник контрактной службы:
Агент по снабжению
|
|
/
|
Корнева Л.Г.
|
/
|
|
(подпись/расшифровка подписи)
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Ф.И.О. исполнителя/контактный телефон
Корнева Лейла Гусейновна (4855) 26-18-06
|
|
|
