СПРАВКА ПО СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ ОХРАНОЙ ТРУДА (Форма 10.11)
Открытый запрос предложений в электронной форме на право заключения договора на _______________________
Сведения о травматизме на производстве и профессиональных заболеваниях за последние три года (форма __.1. - травматизм)
Наименование показателя
|
Единица измерения
|
20___г.
|
20___г.
|
20___г.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Численность пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более
|
чел
|
|
|
|
Из стр. 01 численность пострадавших со смертельным исходом
|
чел
|
|
|
|
Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году
|
чел-дн
|
|
|
|
Численность пострадавших, частично утративших трудоспособность и переведенных с основной работы на другую на 1 рабочий день и более в соответствии с медицинским заключением
|
чел
|
|
|
|
Численность лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием
|
чел
|
|
|
|
Израсходовано на мероприятия по охране труда - всего
|
тыс руб
|
|
|
|
_________________________________ _____ _____________________________
(Подпись уполномоченного представителя) (Имя и должность подписавшего)
М.П.
Сведения о распределении числа пострадавших при несчастных случаях на производстве по основным видам происшествий и причинам несчастных случаев за последние три года (форма __.2)
Наименование
показателей
|
Число пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со смертельным исходом
|
20___г. всего /со смертельным исходом
|
20__г. всего /со смертельным исходом
|
20__г. всего /со смертельным исходом
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Всего пострадавших (сумма строк 02 - 15; сумма строк 17-31)
|
|
|
|
Из них - пострадавшие по основным видам происшествий, приведших к несчастному случаю:
|
|
|
|
Дорожно-транспортное происшествие
|
|
|
|
Падение пострадавшего с высоты
|
|
|
|
Падение, обрушения, обвалы предметов, материалов, земли и т.п.
|
|
|
|
Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов и деталей
|
|
|
|
Поражение электрическим током
|
|
|
|
Воздействие экстремальных температур
|
|
|
|
Воздействие вредных веществ
|
|
|
|
Воздействие ионизирующих излучений
|
|
|
|
Физические перегрузки
|
|
|
|
Повреждения в результате контакта с животными, насекомыми и пресмыкающимися
|
|
|
|
Утопление
|
|
|
|
Убийство
|
|
|
|
Повреждение при стихийных бедствиях
|
|
|
|
Прочие
|
|
|
|
_________________________________ _____ _____________________________
(Подпись уполномоченного представителя) (Имя и должность подписавшего)
М.П.
Обеспеченность специальной одеждой, специальной обувью и СИЗ (форма __.3)
Наименование показателей
|
Весь персонал
на конец года, человек
|
Фактические расходы
на компенсации и средства индивидуальной защиты
в отчетном году, тыс руб
|
1
|
2
|
3
|
Списочная численность работников, занятых на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда, имеющих право на:
|
|
|
Списочная численность работников, получающих бесплатно спецодежду, спецобувь и другие средства индивидуальной защиты - всего
|
|
|
Списочная численность работников, получающих бесплатно спецодежду, спецобувь и другие средства индивидуальной защиты, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда
|
|
|
_________________________________ _____ _____________________________
(Подпись уполномоченного представителя) (Имя и должность подписавшего)
М.П.
ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ
Данные инструкции не следует воспроизводить в документах, подготовленных участником запроса предложений.
Участник запроса предложений приводит номер и дату заявки на участие в запросе предложений, приложением к которой является данная справка.
Участник запроса предложений указывает свое фирменное наименование (в т.ч. организационно-правовую форму).
Участник запроса предложений должен заполнить приведенные выше таблицы по всем позициям. В случае отсутствия каких-либо данных указать слово «нет».
Приложение к заявке на участие в запросе предложений от «___» _________ 20___ г.
№ ______
|
