РАЗДЕЛ I.4 ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧАСТНИКАМИ ПРОЦЕДУРЫ ЗАКУПКИ.
ФОРМА 1. ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Номер извещения _____________
Настоящим ___________________________________________________________________ (наименование участника процедуры закупки)
подтверждает, что для участия в запросе предложения________ (указать наименование закупки и номер извещения), направляются нижеперечисленные документы:
№
п/п
|
Наименование
|
Количество листов
каждого
документа
|
Сквозная нумерация
с __-по__
|
Документы, представляемые участником процедуры закупки
|
1.
|
Заявка на участие в запросе предложений (по форме 2 Раздела I.4 «Образцы форм и документов для заполнения участниками процедуры закупки»), в том числе следующие приложения:
|
|
|
1.1.
|
Предложение о цене договора (по форме 3 Раздела I.4 «Образцы форм и документов для заполнения участниками процедуры закупки»).
|
|
|
1.2.
|
Техническое предложение о качестве услуг (по форме 4 Раздела I.4 «Образцы форм и документов для заполнения участниками процедуры закупки»).
|
|
|
1.3.
|
Предложение о квалификации (по форме 5 Раздела I.4 «Образцы форм и документов для заполнения участниками процедуры закупки»).
|
|
|
2.
|
Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, выданная ФНС России, полученная не ранее чем за 6 месяцев до дня размещения на официальном сайте извещения о проведении запроса предложений, или копия, заверенная нотариально.
|
|
|
3.
|
Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, выданная ФНС России, полученная не ранее чем за 6 месяцев до дня размещения на официальном сайте извещения о проведении запроса предложений, или копия, заверенная нотариально.
|
|
|
4.
|
Копии документов, удостоверяющих личность (для иных физических лиц).
|
|
|
5.
|
Надлежащим образом заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица или государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством соответствующего государства (для иностранного лица), полученные не ранее чем за 6 месяцев до дня размещения на официальном сайте извещения о проведении запроса предложений.
|
|
|
6.
|
Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности, включающей работы (услуги) по медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым).
|
|
|
7.
|
Копия сертификата системы менеджмента контроля качества в соответствии с ИСО 9001 или ГОСТ Р ИСО 9001 или ГОСТ ИСО 9001 или аналогом.
|
|
|
8.
|
Копии договоров и подписанных сторонами актов по оказанию аналогичных услуг в объеме не менее 50% от начальной (максимальной) цены договора, установленной в настоящей документации по запросу предложений;
|
|
|
9.
|
Анкета участника процедуры закупки (по Форме № 6 Раздела I.4 "Образцы форм и документов для заполнения участником запроса предложений").
|
|
|
10.
|
Копии учредительных документов (для юридических лиц) и копии свидетельства о государственной регистрации юридического лица, свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.
|
|
|
11.
|
Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени участника процедуры закупки (в соответствии с пунктом 16 ИНФОРМАЦИОННОЙ КАРТЫ ЗАПРОСА ПРЕДЛОЖЕНИЙ).
|
|
|
12.
|
Копии документов бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о прибылях и убытках) на последнюю перед подачей заявки отчетную дату с отметкой налоговой инспекции.
|
|
|
13.
|
Решение об одобрении или о совершении крупной сделки либо копия такого решения в случае, если требование о необходимости наличия такого решения для совершения крупной сделки установлено законодательством Российской Федерации, учредительными документами юридического лица и если для участника процедуры закупки закупка товаров, работ, услуг, являющихся предметом договора, или внесение денежных средств в качестве обеспечения заявки на участие в запросе предложений, обеспечения исполнения договора являются крупной сделкой. (В случае, если получение указанного решения до истечения срока подачи заявок на участие в запросе предложений для участника запроса предложения невозможно в силу необходимости соблюдения установленного законодательством и учредительными документами участника процедуры закупки порядка созыва заседания органа, к компетенции которого относится вопрос об одобрении или о совершении крупных сделок, участник запроса предложений обязан представить письмо, содержащее обязательство в случае признания его победителем запроса предложений представить вышеуказанное решение до момента заключения договора. В случае, если для данного участника поставка товаров, выполнение работ, оказание услуг, являющиеся предметом договора, или внесение денежных средств в качестве обеспечения заявки на участие в процедуре закупки, обеспечения исполнения договора не являются крупной сделкой, участник процедуры закупки представляет соответствующее письмо).
|
|
|
14.
|
Декларация участника процедуры закупки об отсутствии у него задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год, а также содержащая сведения о том, что он не является:
– лицом, которое находится в процессе ликвидации, в отношении которого возбуждено конкурсное производство по делу о несостоятельности (банкротстве);
– лицом, на имущество которого наложен арест и (или) чья экономическая деятельность приостановлена.
|
|
|
15.
|
Другие документы, подтверждающие квалификацию участника процедуры закупки, в том числе дополнительно представленные по усмотрению участника документы, характеризующие его деятельность.
|
|
|
ВСЕГО листов:
|
Примечание: настоящая форма применяется только при подаче заявки на один лот, в случае подачи заявок на несколько лотов участнику процедуры закупки необходимо учитывать положения п. 3.1.16. Раздела I.2. «Общие условия проведения запроса предложений» и сопровождать соответствующими описями комплект общих документов и комплекты документов, специфичных для каждого лота.
Участник закупки
(указать должность) __________________________ (Фамилия И.О.)
(подпись) ФОРМА 2. ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ЗАПРОСЕ ПРЕДЛОЖЕНИЙ
На бланке участника процедуры закупки
Заказчику ___________________
(по возможности) (наименование заказчика)
Дата, исх. номер
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ЗАПРОСЕ ПРЕДЛОЖЕНИЙ
наименование _______________________________, номер извещения: __________________,
на право заключения с ________________________________________________________________
(наименование заказчика)
договора на __________________________________________________________________________
(указывается предмет договора (наименование лота)
1. Изучив документацию по проведению запроса предложений на право заключения вышеупомянутого договора, а также применимые к данному запросу предложений законодательство и нормативно-правовые акты ___________________________________________________________________________________ (наименование участника процедуры закупки, место нахождения (юридический адрес), почтовый адрес, номер контактного телефона)
в лице, _____________________________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица для юридического лица)
сообщает о согласии участвовать в запросе предложений на условиях, установленных в указанных выше документах, и направляет настоящую заявку.
2. Мы согласны оказать услуги в соответствии с требованиями документации и на условиях, которые мы представили в настоящем предложении:
№ п/п
|
Наименование показателя
|
Единица измерения
|
Предложение участника процедуры закупки
значение
(цифрами и
прописью)
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
Цена договора
|
Руб.
|
|
|
1.1.
|
Процент снижения цены договора
|
%
|
|
|
2.
|
Техническое предложение о качестве услуг
|
Есть / нет
|
|
|
3.
|
Предложение о квалификации
|
Есть / нет
|
|
|
3. Предложение имеет следующие дополнительные приложения:
3.1. Предложение о цене договора ________(да/нет);
3.2. Техническое предложение о качестве услуг __________ (да/нет);
3.3. Предложение о квалификации __________ (да/нет);
4. Мы ознакомлены с материалами, содержащимися в технической части документации, влияющими на стоимость услуг и не имеем к ней претензий.
5. Мы согласны с тем, что в случае, если нами не были учтены какие-либо расценки на оказание услуг, которые должны быть оказаны в соответствии с предметом запроса предложений, данные услуги будут в любом случае оказаны в полном соответствии с документацией, включая требования, содержащиеся в технической части в пределах предлагаемой нами стоимости договора.
6. Если наши предложения, изложенные выше, будут приняты, мы берем на себя обязательство оказать услуги на требуемых условиях, обеспечить оказание услуг указанных гарантийных обязательств в соответствии с требованиями документации, включая требования, содержащиеся в технической части документации и согласно нашим предложениям, которые мы просим включить в договор.
7. Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении _____________ _________________
(наименование участника процедуры закупки)
не проводится процедура ликвидации, отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства, деятельность не приостановлена, а также, что размер задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _________ % (значение указать цифрами и прописью) балансовой стоимости активов участника процедуры закупки по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.
8. Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявке информации и подтверждаем право заказчика не противоречащее требованию о формировании равных для всех участников процедуры закупки условий, запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у упомянутых в нашей заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения.
8.1. В случае признания нас победителями запроса предложений или принятия решения о заключении с нами договора в установленных законодательством и документацией случаях мы подтверждаем право заказчика, не противоречащее требованию формирования равных для всех участников процедуры закупки условий, запрашивать информацию в банке о подлинности банковской гарантии, представленной в качестве обеспечения исполнения договора (в случае выбора нами такого способа (вида) обеспечения договора).
9. В случае если наши предложения будут признаны лучшими, мы берем на себя обязательства подписать договор с _____________________________________________________
(наименование заказчика)
на оказания услуг в соответствии с требованиями документации и условиями наших предложений.
10. В случае если наши предложения будут лучшими после предложений победителя запроса предложений, а победитель запроса предложений будет признан уклонившимся от заключения договора, мы обязуемся подписать данный договор на оказание услуг в соответствии с требованиями документации и условиями нашего предложения по цене.
11. Мы согласны с тем, что в случае признания нас победителем запроса предложений или принятия решения о заключении с нами договора в установленных случаях, и нашего уклонения от заключения договора на оказание услуг, являющихся предметом запроса предложений, внесенная нами сумма обеспечения заявки на участие в запросе предложений нам не возвращается. А также подтверждаем, что мы извещены о включении сведений о ____________________________ (наименование участника закупки) в Реестр недобросовестных поставщиков, предусмотренный статьей 5 Федерального закона от 18.07.2011 г. № 223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» и/или в реестре недобросовестных поставщиков Заказчика, в случае уклонения нами от заключения договора.
12. Сообщаем, что для оперативного уведомления нас по вопросам организационного характера и взаимодействия с заказчиком нами уполномочен ___________________________________________________________________________________
(контактная информация уполномоченного лица, включая телефон, факс, адрес).
Все сведения о проведении запроса предложений просим сообщать указанному уполномоченному лицу.
13. В случае присуждения нам права заключить договор в период с даты получения протокола оценки и сопоставления заявок на участие в запросе предложений и проекта договора и до подписания официального договора настоящая заявка будет носить характер предварительного заключенного нами и заказчиком договора о заключении договора на условиях наших предложений.
14. Юридический (место нахождения) и Почтовый адреса/ место жительство
телефон __________ , факс ________ , банковские реквизиты: ____________________________________________________________________________
15. Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу: ____________________________________________________________________________
16. К настоящей заявке прилагаются документы согласно описи - на _____листах.
Участник закупки
(указать должность) __________________________ (Фамилия И.О.)
(подпись)
Главный бухгалтер _________________________ (Фамилия И.О.)
М.П. (подпись)
ФОРМА 3. ПРЕДЛОЖЕНИЕ О ЦЕНЕ ДОГОВОРА
Дата, исх. Номер Приложение № 1
к заявке на участие в запросе предложений
ПРЕДЛОЖЕНИЕ О ЦЕНЕ ДОГОВОРА
КАЛЬКУЛЯЦИЯ стоимости медицинских услуг по предрейсовым
медицинским осмотрам водителей по Договору
(01.01.2015г. – 31.12.2015г.)
№ п/п
|
С Т А Т Ь И З А Т Р А Т
|
Сумма затрат
|
|
|
|
1.
|
Заработная плата медицинского персонала, резерв на отпуск с начислениями
|
|
2.
|
Страховые взносы, травматизм
|
|
3.
|
Накладные расходы
|
|
|
Итого:
|
|
4.
|
Прибыль
|
|
5.
|
НДС (нулевая ставка)
|
|
|
ВСЕГО:
|
|
ИТОГО цена договора составляет: ____________________ (____________________) рублей____ копеек, без учета НДС (Медицинские услуги НДС не облагаются, в соответствии с пп. 2, п. 2 ст. 149 Налогового Кодекса РФ.)
Ежемесячная стоимость услуг по проведению предрейсовых медицинских осмотров водителей составляет __________(__________________) руб. _______ коп., без учета НДС.
Примечание: В случае, если участником процедуры закупки внесено предложение о снижении цены договора более чем на 15% от начальной (максимальной) цены договора, установленной в документации, участник процедуры закупки обязан предоставить обоснование снижения цены договора в виде технико-экономического расчета. При признании Единой комиссией обоснования недостаточным, уменьшение цены договора от начальной (максимальной) цены договора, предложенное участником процедуры закупки считается равным 15% (для оценки по критерию).
Участник закупки
(указать должность) __________________________ (Фамилия И.О.)
(подпись)
Главный бухгалтер _________________________ (Фамилия И.О.)
М.П. (подпись)
ФОРМА 4. ТЕХНИЧЕСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ О КАЧЕСТВЕ УСЛУГ
Дата, исх. Номер Приложение № 2
к заявке на участие в запросе предложений
ТЕХНИЧЕСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ О КАЧЕСТВЕ УСЛУГ
п/п
|
Наименование показателя
|
Требуемое значение
|
Предложение участника процедуры закупки
|
Примечание*
|
1.
|
Технология и методы оказания услуг
|
В соответствии с методическими рекомендациями «Медицинское обеспечение безопасности дорожного движения. (Организация и порядок проведения предрейсовых медицинских осмотров водителей транспортных средств)», утвержденными Минздравом РФ и Минтрансом РФ 29 января 2002 года.
Предрейсовый медицинский осмотр водителей транспортных средств проводить в соответствии с федеральным законом от 10 декабря 1995г. № 196-ФЗ «О безопасности дорожного движения».
|
|
Подтверждается письмом участника с предложением по технологии и методам оказания услуг.
|
2.
|
Мероприятия по охране труда
|
Согласно законодательству РФ по охране труда, а также инструкциям по технике безопасности и охране труда на предприятии и у Заказчика.
|
|
Подтверждается копией положения по охране труда, действующего на предприятии и соответствующими сертификатами, удостоверениями штатных работников организации о проверке знаний требований охраны труда.
|
Графа «Примечание» заполняется участником процедуры закупки и должна содержать ссылку на документы, прилагаемые участником в составе заявки для подтверждения предложений по качеству, сделанных в графе «Предложение участника процедуры закупки» с указанием страницы, согласно данным в Описи документов.
Примечание: представленные участником сведения в обязательном порядке подтверждаются документами (копиями документов), указанными Заказчиком. Дополнительно по усмотрению участника могут быть представлены копии иных подтверждающих документов.
Участник закупки
(указать должность) __________________________ (Фамилия И.О.)
(подпись)
Главный бухгалтер _________________________ (Фамилия И.О.)
М.П. (подпись)
ФОРМА 5. ПРЕДЛОЖЕНИЕ О КВАЛИФИКАЦИИ УЧАСТНИКА ЗАКУПКИ
Дата, исх. Номер Приложение № 3
к заявке на участие в запросе предложений
ПРЕДЛОЖЕНИЕ О КВАЛИФИКАЦИИ УЧАСТНИКА ЗАКУПКИ
1. ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ УЧАСТНИКА ПРОЦЕДУРЫ ЗАКУПКИ С УКАЗАНИЕМ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОЙ ФОРМЫ:
______________________________________________________________________________
2. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА И КАДРОВЫЙ СОСТАВ:
2.1. Лица, уполномоченные совершать действия от имени участника при проведении запроса предложений
№№ п/п
|
Должность
|
Фамилия И.О.
|
Представленные полномочия
|
Вид документа, подтверждающего полномочия
|
Контактный телефон
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Наличие технического персонала достаточного для оказания услуг, являющихся предметом данного запроса предложений:
Требование Заказчика: Необходимое количество медицинского персонала на 4 базы – не менее 4 специалиста с правом проведения предрейсовых осмотров водителей;
Штатная численность работников: всего ___________ чел.,
в том числе по специальностям:
_____________________ - __________ чел.
наименование специальности
- Количество специалистов, имеющих сертификаты на право проведения предрейсовых осмотров водителей - ___ чел.
Примечание. Указанные участником сведения в обязательном порядке подтверждаются выпиской из штатного расписания, копиями сертификатов на медицинский персонал на право проведения предрейсовых осмотров водителей. Дополнительно по усмотрению участника могут быть представлены копии иных подтверждающих документов.
При отсутствии документов, подтверждающих квалификацию специалистов, указанные сведения не будут учтены при оценке заявки на участие в запросе предложений по данному показателю.
3. НАЛИЧИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ МОЩНОСТЕЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ПО ДАННОМУ ЗАПРОСУ ПРЕДЛОЖЕНИЙ:
Требование Заказчика: наличие сертифицированного оборудования и расходных материалов, а также своевременное проведение поверки оборудования.
количество собственных основных средств:
а) машины, оборудование, транспортные средства и др. (находящиеся в эксплуатации) всего ___________ шт., в том числе по наименованиям:
_____________________ - __________ шт.
наименование
- …;
б) производственные здания и сооружения всего ____________ шт.;
количество привлеченных основных средств:
а) машины, оборудование, транспортные средства и др. (находящиеся в эксплуатации) всего ___________ шт. в том числе по наименованиям:
_____________________ - __________ шт.
наименование
- …;
б) производственные здания и сооружения, офисные помещения всего ________ шт.
4. ФИНАНСОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ФИНАНСО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧАСТНИКА ПРОЦЕДУРЫ ЗАКУПКИ:
№ п/п
|
Показатель
|
Ед. изм.
|
Значение
|
Примечание*
|
1.
|
Итого оборотных активов:
|
|
|
|
|
На 31 декабря года предшествующего предыдущему
|
тыс. руб.
|
|
Код строки 1200 формы по ОКУД 0710001
|
|
На 31 декабря предыдущего года
|
тыс. руб.
|
|
Код строки 1200 формы по ОКУД 0710001
|
|
На отчетную дату отчетного периода
|
тыс. руб.
|
|
Код строки 1200 формы по ОКУД 0710001
|
2.
|
Дебиторская задолженность на отчетную дату отчетного периода
|
тыс. руб.
|
|
Код строки 1230 формы по ОКУД 0710001
|
3.
|
Краткосрочная кредиторская задолженность на отчетную дату отчетного периода
|
тыс. руб.
|
|
Код строки 1520 формы по ОКУД 0710001
|
4.
|
Основные средства на 31 декабря предыдущего года / на отчетную дату отчетного периода
|
тыс. руб./тыс. руб.
|
|
Код строки 1150 формы по ОКУД 0710001
|
5.
|
Заемные средства на 31 декабря предыдущего года / на отчетную дату отчетного периода
|
тыс. руб./тыс. руб.
|
|
Код строки 1410 + Код строки 1510 формы по ОКУД 0710001
|
6.
|
Выручка за предыдущий год
|
тыс. руб.
|
|
Код строки 2110 формы по ОКУД 0710002
|
7.
|
Прибыль до налогообложения за отчетный период
|
тыс. руб.
|
|
Код строки 2300 формы по ОКУД 0710002
|
8.
|
Убыток до налогообложения за отчетный период
|
тыс. руб.
|
|
Код строки 2300 формы по ОКУД 0710002
|
9.
|
Капитал и резервы (итого капитал) на отчетную дату отчетного периода
|
тыс. руб.
|
|
Код строки 1300 формы по ОКУД 0710001
|
10.
|
Наличие просроченной задолженности по уплате налогов и сборов в бюджет всех уровней (справки (акта) из ИФНС по месту учета организации- участника процедуры закупки, подтверждающей отсутствие просроченной задолженности по уплате налогов и сборов в бюджет всех уровней)
|
Есть/нет
|
|
|
11.
|
Средняя месячная заработная плата по организации на момент подачи заявки
|
тыс. руб.
|
|
|
(*)Коды строк в формах бухгалтерской отчетности указаны согласно Приложению № 4 к Приказу Минфина РФ от 02.07.2010г. № 66н. В случае применения участником закупки иной кодировки строк в формах бухгалтерской отчетности, при заполнении сведений ориентироваться на наименование показателя (2-я колонка данной таблицы).
Форма по ОКУД 0710001 – «Бухгалтерский баланс»
Форма по ОКУД 0710002 – «Отчет о финансовых результатах».
5. СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧАСТНИКА:
5.1. Опыт оказания аналогичных услуг за 1 (один) год, предшествующий дате окончания срока подачи заявок на участие в запросе предложений, в объеме не менее 50% начальной (максимальной) цены договора, по каждому договору:
Наименование услуг
|
Объем услуг в ценах на дату исполнения обязательств,
тыс. руб.
|
Период оказания услуг
|
Заказчик
(адрес, телефон, контактное лицо)
|
Общий объем
|
в т.ч. собственными силами
|
начало
|
окончание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: Указанные участником сведения в обязательном порядке подтверждаются копиями договоров и подписанных сторонами актов по оказанию аналогичных услуг за последний год, предшествующий дате окончания срока подачи заявок на участие в запросе предложений, в объеме не менее 50% от начальной (максимальной) цены договора, установленной в настоящей документации, по каждому договору.
При отсутствии документов, подтверждающих опыт выполнения аналогичных услуг, указанные сведения не будут учтены при оценке заявки на участие в запросе предложений по данному показателю.
6. РЕПУТАЦИЯ УЧАСТНИКА ПРОЦЕДУРЫ ЗАКУПКИ:
6.1. Сведения о судебных разбирательствах за последние 3 года.
Год
|
Наименование контрагента
|
Основание для тяжбы, предмет спора
|
Оспариваемая сумма
|
Решение в пользу или против участника процедуры закупки
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
Примечание:
Участник процедуры закупки по своему усмотрению, в подтверждение данных, представленных в настоящей форме, может прикладывать любые документы, положительно его характеризующие.
Участник закупки
(указать должность) __________________________ (Фамилия И.О.)
(подпись)
Главный бухгалтер _________________________ (Фамилия И.О.)
М.П. (подпись)
ФОРМА 6. АНКЕТА УЧАСТНИКА ЗАПРОСА ПРЕДЛОЖЕНИЙ
АНКЕТА УЧАСТНИКА
(для юридических лиц)
Наименование
|
Сведения об Участнике
|
Организационно-правовая форма и фирменное наименование Участника
|
|
Уставный капитал
|
|
Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму или Ф.И.О. всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%)
|
|
ОГРН
|
|
ИНН/КПП
|
|
Банковские реквизиты
р/с
наименование банка
БИК________________
к/с __________________
ИНН __________________
ОКПО_________________
ОКВЭД ________________
|
|
Юридический адрес
|
|
Фактический адрес
|
|
Почтовый адрес (для корреспонденции)
|
|
Филиалы, представительства: перечислить наименования и почтовые адреса
|
|
Телефоны (с указанием кода города)
|
|
Факс (с указанием кода города)
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Фамилия, Имя и Отчество руководителя (с указанием должности), имеющего право подписи согласно учредительным документам Участника и главного бухгалтера.
|
|
Фамилия, Имя и Отчество ответственного лица Участника с указанием должности и контактного телефона
|
|
Примечание: Претендент гарантирует достоверность представленных данных.
ГУП «Москоллектор» имеет право на проверку всех сведений, указанных в анкете.
Участник закупки _______________________________ (Ф.И.О.)
(указать должность) (подпись)
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Фамилия, имя, отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство (подданство)
|
|
Место жительства (регистрации)
|
|
Место пребывания
|
|
Почтовый адрес
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия и номер, орган, выдавший документ, дата выдачи документа, код подразделения (если имеется)
|
|
Сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ (номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
|
Данные миграционной карты (для иностранных граждан): номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания.
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) (графа обязательна к заполнению индивидуальными предпринимателями)
|
|
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя: дата регистрации, государственный регистрационный номер, наименование регистрирующего органа, место регистрации (графа заполняется только индивидуальными предпринимателями)
|
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок действия, перечень видов лицензируемой деятельности (графа заполняется только индивидуальными предпринимателями)
|
|
Номера контактных телефонов и факсов
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Основные виды деятельности (графа заполняется только индивидуальными предпринимателями)
|
|
Банковские реквизиты (графа заполняется только индивидуальными предпринимателями)
|
|
Дата заполнения анкеты
|
|
Примечание: Претендент гарантирует достоверность представленных данных.
ГУП «Москоллектор» имеет право на проверку всех сведений, указанных в анкете.
Участник закупки __________________________ (Фамилия И.О.)
(указать должность) (подпись)
ФОРМА 7. ДОВЕРЕННОСТЬ
« ____ » ___________________ 201_г.
Исх. № ______________
ДОВЕРЕННОСТЬ № ____
г. Москва ________________________________________________________________
(прописью число, месяц и год выдачи доверенности)
Юридическое лицо – Участник процедуры закупки: _____________________________
________________________________________________________________________,
(наименование юридического лица)
в лице ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, должность)
действующего на основании _________________________________________доверяет
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
паспорт серии ______ №_________ выдан ______________ «____» ______ 20__ г.
представлять интересы ___________________________________________________,
(наименование организации)
в том числе подписывать заявку на участие в запросе предложений
________________________________________________________________________,
(наименование запроса предложений, номер запроса предложений)
проводимом заказчиком (ГУП «Москоллектор»).
Подпись __________________________ ________________________ удостоверяем.
(Ф.И.О. удостоверяемого) (Подпись удостоверяемого)
Доверенность действительна по «____» ____________________ _____ г.
Руководитель __________________ ___________________________
( указать должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер __________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
|
