3.1. По ___________ случаям (___%) специалистами территориального фонда
обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные
специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период
лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз
(основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);
- суть выявленного СМО нарушения;
- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;
- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.
Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного
медицинского страхования формулируется согласно договору с СМО с указанием
номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования
нарушений.
Сумма по счету ____________ руб.
Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____ руб.
Сумма финансовых санкций ___________ руб.
4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда
обязательного медицинского страхования совпало в _________ случаях (___%),
выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП
(нужное подчеркнуть) в _________ случаях (___%), в том числе по видам
нарушений с указанием количества и сумм.
5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации
отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере
________ руб.
Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС
финансовые санкции в размере _________ руб.
Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета
территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в
размере ___ руб.
Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:
______________________________ ФИО ____________ подпись
______________________________ ФИО ____________ подпись
______________________________ ФИО ____________ подпись
Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования
________________________ ФИО ____________ подпись
С актом ознакомлены:
Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись
М.П.
Руководитель медицинской организации _____________ ФИО ________ подпись
М.П.
--------------------------------
Примечания: <*> повторной экспертизы.
Приложение 8
ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов ФФОМС от 21.07.2015 N 130, от 29.12.2015 N 277,
от 22.02.2017 N 45)
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
|
1.1.
|
Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
|
1.1.1.
|
на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
|
1.1.2
|
на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
|
1.1.3.
|
нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.
|
(пп. 1.1.3 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
|
1.2.
|
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
|
1.2.1.
|
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
|
1.2.2.
|
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
|
1.3.
|
Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
|
1.3.1.
|
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
|
1.3.2.
|
повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).
|
(п. 1.3.2 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
|
1.4.
|
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
|
(п. 1.4 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
|
1.5.
|
Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
|
(п. 1.5 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
|
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
|
2.1.
|
Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.
|
2.2.
|
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
|
2.2.1.
|
о режиме работы медицинской организации;
|
2.2.2.
|
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
|
2.2.3.
|
о видах оказываемой медицинской помощи;
|
2.2.4.
|
о показателях доступности и качества медицинской помощи;
|
2.2.5.
|
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
|
2.2.6.
|
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
|
2.3.
|
Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.
|
2.4.
|
Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
|
2.4.1.
|
о режиме работы медицинской организации;
|
2.4.2.
|
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
|
2.4.3.
|
о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
|
2.4.4.
|
о показателях доступности и качества медицинской помощи;
|
2.4.5.
|
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
|
2.4.6.
|
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
|
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
|
3.1.
|
Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
|
3.2.
|
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
|
(п. 3.2 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
|
3.2.1.
|
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
|
3.2.2.
|
приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
|
3.2.3.
|
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
|
3.2.4.
|
приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
|
3.2.5.
|
приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
|
3.3.
|
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
|
(п. 3.3 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
|
3.3.1.
|
исключен. - Приказ ФФОМС от 29.12.2015 N 277;
|
3.3.2.
|
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
|
3.4.
|
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
|
3.5.
|
Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.
|
(п. 3.5 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
|
3.6.
|
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
|
3.7.
|
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.
|
3.8.
|
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
|
3.9.
|
Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.
|
3.10.
|
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
|
3.11.
|
Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45.
|
3.12
|
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
|
3.13.
|
Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
|
3.14.
|
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
|
(п. 3.14 в ред. Приказа ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
|
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
|
4.1.
|
Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
|
4.2.
|
Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
|
(п. 4.2 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
|
4.3.
|
Отсутствие в первичной документации:
информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.
|
4.4.
|
Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).
|
(п. 4.4 в ред. Приказа ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
|
4.5.
|
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
|
4.6.
|
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.
|
(п. 4.6 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
|
4.6.1.
|
утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.
|
4.6.1.
|
Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.
|
(пп. 4.6.1 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
|
4.6.2.
|
утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.
|
4.6.2.
|
Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.
|
(пп. 4.6.2 введен Приказом ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
|
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
|
5.1.
|
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
|
5.1.1.
|
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
|
5.1.2.
|
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
|
5.1.3.
|
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
|
5.1.4.
|
некорректное заполнение полей реестра счетов;
|
5.1.5.
|
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
|
5.1.6.
|
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
|
5.2.
|
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
|
5.2.1.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
|
5.2.2.
|
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
|
5.2.3.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
|
5.2.4.
|
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
|
5.2.5.
|
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
|
5.3.
|
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
|
5.3.1.
|
Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;
|
5.3.2.
|
Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
|
5.3.3.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
|
5.4.
|
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
|
5.4.1.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
|
5.4.2.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
|
5.5.
|
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
|
5.5.1.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
|
5.5.2.
|
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
|
5.5.3.
|
Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
|
5.6.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
|
5.7.
|
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
|
5.7.1.
|
Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
|
5.7.2.
|
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
|
5.7.3.
|
Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
|
5.7.4.
|
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.
|
5.7.5.
|
Включения в реестр счетов медицинской помощи:
- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);
- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
|
5.7.6.
|
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.
| |
