е) ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
ж) обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;
з) оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи.
81. Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 84 настоящего раздела).
Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.
При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности.
82. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.
Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.
83. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи:
а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;
б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи;
в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;
г) при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи.
(пп. "г" в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)
84. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.
Ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов.
Ответственность за нарушения в ведении территориального реестра экспертов качества медицинской помощи несет директор территориального фонда обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.
Приложение 1
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)
Акт <*> медико-экономического контроля
Заголовочная часть:
Номер Акта, дата его составления.
Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской
организации.
Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен.
Содержательная часть
Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных
медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к
оплате.
Констатация соответствия (несоответствия) данных счета-фактуры реестру
оказанной медицинской помощи.
Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в реестре
оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам.
Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной
медицинской помощи лицензии медицинского учреждения.
Результаты автоматизированного медико-экономического контроля: число
выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской
помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость.
Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при
оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа
(уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку)
с указанием заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном
виде).
Сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного
медико-экономического контроля.
Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при
оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по
результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного
территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Итоговая сумма, принятая к оплате.
Заверительная часть
Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль.
Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской организации
(территориального фонда обязательного медицинского страхования),
утверждающего Акт.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с
Актом.
--------------------------------
<*> По данной форме заполняется акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля.
Табличная форма акта N _____ от ________ (дата)
медико-экономического контроля счета N ______ от _________
за оказанную медицинскую помощь
в медицинской организации: ________________________________________________
(наименование)
Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:
- коду специалиста медицинской организации
- коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей
стационарную помощь, - койки)
N п/п в реестре
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Код по МКБ-10
|
Дата начала лечения
|
Дата окончания лечения
|
Код дефекта/нарушения
|
Расшифровка кода дефекта/нарушения
|
Сумма неоплаты (руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по акту на сумму
|
|
в т.ч. по коду:
|
|
|
|
Профиль отделения (койки) или специалиста
|
Предоставлено к оплате
|
Отказано в оплате
|
Оплатить
|
кол-во
|
сумма
|
кол-во
|
сумма
|
кол-во
|
сумма
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по счету: _________________________________
Исполнитель __________ подпись ____________ расшифровка подписи
Руководитель страховой медицинской организации/директор территориального
фонда обязательного медицинского страхования
__________ подпись ____________ расшифровка подписи
М.П.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося
с Актом ___________________________________________
Дата _________________________
Приложение 2
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)
Рекомендуемый образец
Реестр актов медико-экономического контроля
N ___ от __________ г.
Период ________________ 201_ г. - ________________ 201_ г.
Вид медико-экономического контроля: ________ (первичный - 1, повторный - 2)
Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации
___________________________________________________________________________
Название и код территории местонахождения СМО (ТФ)
___________________________________________________________________________
Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей
счет ______________________________________________________________________
Код _______________________________________________________________________
На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги,
оказанные застрахованным лицам.
Всего предоставлено счетов на сумму __________________________________ руб.
Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:
За стационарную медицинскую помощь:
счет(ов) _________ реестров счетов ___________
______________ на сумму ________________________ руб.
За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:
______________ реестров счетов
______________ счетов _________ на сумму ___________ руб.
За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические
и параклинические услуги):
счет(ов) _________ реестров счетов _________
на сумму ___________________ руб.
1. Согласовано к оплате всего:
Счетов ____________ на сумму ____________ руб.
реестров счетов на сумму: _____________________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
за мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _________ руб. _______ счетов
за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: __________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: _____ руб. ____ счетов
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: __________ руб.
______ счетов
за превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму: ______ руб.
2.1. Не подлежит оплате _______ счетов на сумму _________ руб.
2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: ______ руб. ____ счетов
Код структурного подразделения
|
Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)
|
N индивидуального счета
|
Период (месяц)
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Код территории страхования
|
Код причины отказа в оплате
|
Сумма, подлежащая отказу в оплате
|
Код финансовых санкций
|
Сумма финансовых санкций
|
Примечания
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: __________ руб.
____ счетов
Код структурного подразделения
|
Код отделения или профиля коек (для ДС)
|
N индивидуальные счета
|
Период (месяц)
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Код территории страхования
|
Код причины отказа в оплате
|
Сумма, подлежащая отказу в оплате
|
Код финансовых санкций
|
Сумма финансовых санкций
|
Примечания
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: ___ руб.
______ счетов
Код структурного подразделения
|
Код отделения или профиля коек (для ДС)
|
N индивидуальные счета
|
Период (месяц)
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Код территории страхования
|
Код причины отказа в оплате
|
Сумма, подлежащая отказу в оплате
|
Код финансовых санкций
|
Сумма финансовых санкций
|
Примечания
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Исключен
2.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемов
медицинских услуг на общую сумму _________________ руб.:
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________ руб.;
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _____ руб.;
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму ____
руб.
Подразделения МО
|
Код отделения
|
Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)
|
Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг (к/д., посещений, УЕТ)
|
Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов
|
Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов
|
В т.ч.: до проведения повторного МЭК
|
Сумма, удерживаемая в текущем месяце
|
Сумма, подлежащая удержанию в последующий период
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией
"__" ____________ 201_ г.
Дата проверки счетов (реестров) "__" _____________ 201_ г.
Специалист (Ф.И.О. и подпись) _______________________________
Приложение 3
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов ФФОМС от 16.08.2011 N 144,
от 21.07.2015 N 130, от 22.02.2017 N 45)
Акт медико-экономической экспертизы страхового случая
N ___ от __________ г.
1. Дата проведения экспертизы _____________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ____________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование проверяющей организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наименование медицинской организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги ______________________________________
6. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________
___________________________________________________________________________
7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)
___________________________________________________________________________
8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ______________
___________________________________________________________________________
9. Диагноз сопутствующего заболевания _____________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сроки лечения с _________________________ по __________________________
11. Стоимость лечения _____________________________________________________
12. Длительность заболевания ______________________________________________
13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача _________________________________
14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация ________
___________________________________________________________________________
Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие
записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации
медицинской организации
(в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)
___________________________________________________________________________
ВЫВОДЫ:
Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) штраф (сумма, код
дефекта/нарушения) ________________________________________________________
Подлежит оплате _______________________
"__" _______________ 200_ г. Специалист-эксперт ___________________
(подпись)
Руководитель СМО/ТФОМС: _______________ Руководитель МО: ______________
М.П. подпись, М.П. подпись,
Ф.И.О., дата Ф.И.О., дата
подписания подписания
Приложение 4
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)
Рекомендуемый образец
Реестр актов медико-экономической экспертизы
N _______ от "__" ___________ 201_ г.
Медицинская организация ___________________________________________________
Сумма по счету ____________________________________________________________
1. Количество проверенной медицинской документации _____ (медицинских карт
амбулаторного/стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)
2. Выявлено несоответствие счета записям на сумму _______________ руб.
3. Выявлено дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской
помощи: ______________________________________
Далее указываются все выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения
при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для
отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему
Порядку) с указанием конкретной суммы.
Всего не подлежит оплате сумма _____ руб. Штраф в размере ______ руб. Всего
подлежит оплате: _____ руб.
Итого к оплате: ______________ руб.
Специалист-эксперт экономист страховой медицинской организации ____________
___________________
"__" __________ 201_ г.
Руководитель медицинской организации ________________
М.П.
Приложение 5
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов ФФОМС от 16.08.2011 N 144,
от 21.07.2015 N 130, от 22.02.2017 N 45)
Акт экспертизы качества медицинской помощи
N ___ от __________ г.
"__" __________ 201_ г.
Экспертом качества медицинской помощи
___________________________________________
(Ф.И.О. эксперта
или идентификационный номер)
по поручению
___________________________________________________________________________
(наименование направившей организации)
Поручение N _____________________________
в связи с _________________________________________________________________
(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)
произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью
выявления нарушений прав застрахованного лица ____________________________,
N полиса обязательного
медицинского страхования
место работы ______________________________________________________________
Место оказания медицинской помощи
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, отделения)
Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________________
Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие
учетно-отчетные документы
N ________________
Период оказания медицинской помощи:
с "__" __________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.
Диагноз, установленный медицинской организацией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(готовится на основании экспертного заключения):
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской
помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Штраф в размере ___ руб.
По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством
медицинской организации.
Эксперт качества медицинской помощи: __________________________________
Специалист-эксперт: _______________________________________________________
Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _________________
М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О.,
дата подписания дата подписания
Приложение 6
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов ФФОМС от 16.08.2011 N 144,
от 21.07.2015 N 130, от 22.02.2017 N 45)
Акт
экспертизы качества медицинской помощи (сводный)
N _______ от __________________ г.
в _________________________________________________________________________
(название медицинской организации, адрес)
в соответствии с договором от ____________ N ________
Организация, проводившая проверку: ________________________________________
Ф.И.О. эксперта качества медицинской
помощи (или идентификационный номер): _____________________________________
Проверяемый период: с ___________ по __________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ___________________
Проверено случаев оказания медицинской помощи:
N п/п
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Вид, N медицинской документации
|
Даты обращений
|
Код МКБ
|
Оплачено за медицинские услуги
|
Служебная отметка
|
начало
|
конец
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ______________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
Рекомендации:
___________________________________________________________________________
Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________
Специалист-эксперт: ____________________________________________________
Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _____________
М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись,
дата подписания Ф.И.О., дата
подписания
Приложение 7
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)
Акт реэкспертизы <*> по результатам медико-экономической
экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи
(нужное подчеркнуть)
N ___ от __________ г.
На основании приказа директора территориального фонда обязательного
медицинского страхования ________________ (название)
от "__" ________________ 201_ г. N ____________
Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи -
нужное подчеркнуть): ____________ (должность) _____________ (ФИО)
____________ (должность) __________________ (ФИО)
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),
проведенной СМО ___________________________________________________________
наименование СМО
Адрес местонахождения СМО _________________________________________________
Дата проведения проверки __________________________________________________
Проверка проведена за период с "__" ________ 201_ г. по "__" ______ 201_ г.
в медицинской организации
___________________________________________________________________________
наименование медицинской организации, город, район
Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных
из них: стационарной помощи - ______________________,
медицинской помощи в дневном стационаре - _________________,
амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______________ случаев (___%):
из них: стационарной помощи - _____________________________ случаев (___%),
медицинской помощи в дневном стационаре - _________________ случаев (___%),
амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________ случаев (___%).
При этом СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений, допущенных
при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%).
2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными,
экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением
СМО в ___________ случаях (___%), а именно:
N п/п
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного
|
Период лечения
|
Код лечебного отделения
|
Диагноз или код МКБ-10
|
|
|
|
|
|
|
2.1. По _________________ случаям (___%) специалистами территориального
фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО.
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период
лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного
случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий,
неработающий);
- дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской
помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО;
- экспертное заключение специалистов территориального фонда
обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору со
СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций,
наименования нарушений.
Сумма по счету ___________ руб., сумма финансовых санкций _______ руб.
3. Проведена реэкспертиза _______ случаев с выявленными СМО нарушениями
в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным
лицам.
По ________ случаям (___%) экспертное заключение СМО совпало с
экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного
медицинского страхования, а именно:
N п/п
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного
|
Период лечения
|
Код лечебного отделения
|
Диагноз или код МКБ-10
|
|
|
|
|
|
| |
