АНКЕТА УЧАСТНИКА
№ п/п
|
Наименование
|
Сведения об Участнике
|
1
|
Организационно-правовая форма и фирменное наименование Участника (полное и сокращенное наименование)
|
|
2
|
Статус Участника (завод-изготовитель, дилер или официальный представитель, торговый дом, посредник)
|
|
3
|
Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму или Ф.И.О. всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%)
|
|
4
|
Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц /индивидуальных предпринимателей (ЕГРЮЛ/ЕГРИП) (дата и номер, кем выдано)
|
|
5
|
ИНН Участника
|
|
6
|
Юридический адрес Участника
|
|
7
|
Почтовый адрес Участника
|
|
8
|
Сведения о территориальном представительстве Участника в городе Северодвинске
|
|
9
|
Сведения о территориальном представительстве Участника в городе Архангельске
|
|
10
|
Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты)
|
|
11
|
Телефоны Участника (с указанием кода города)
|
|
12
|
Факс Участника (с указанием кода города)
|
|
13
|
Адрес электронной почты Участника
|
|
14
|
Фамилия, Имя и Отчество руководителя Участника, имеющего право подписи согласно учредительным документам Участника, с указанием должности и контактного телефона
|
|
15
|
Фамилия, Имя и Отчество главного бухгалтера Участника
|
|
16
|
Фамилия, Имя и Отчество ответственного лица Участника с указанием должности и контактного телефона
|
|
|
|
|
|
|
должность уполномоченного лица
|
|
подпись
|
|
Ф.И.О.
|
М.П.
|
|
|
|
|
ДЕКЛАРАЦИЯ
о соответствии Участника закупки критериям отнесения
к субъектам малого и среднего предпринимательства
Подтверждаем, что
наименование Участника закупки
в соответствии со статьей 4 Федерального закона «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации» удовлетворяет критериям отнесения организации к субъектам
указывается субъект малого или среднего предпринимательства в зависимости от критериев отнесения
и сообщаем следующую информацию:
1. Адрес местонахождения (юридический адрес):
2. ИНН/КПП:
№, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе
3. ОГРН:
4. Сведения о соответствии критериям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, а также сведения о производимых товарах, работах, услугах и видах деятельности1:
№ п/п
|
Наименование сведений
|
Малые предприятия
|
Средние предприятия
|
Показатель
|
12
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов (за исключением суммарной доли участия, входящей в состав активов инвестици онных фондов) в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью, процентов
|
не более 25
|
|
2
|
Суммарная доля участия иностранных юридических лиц и (или) юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринима тельства, в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью3, процентов
|
не более 49
|
|
3
|
Акции акционерного общества, обращающиеся на организованном рынке ценных бумаг, отнесены к акциям высокотехнологичного (инновационного) сектора экономики в порядке, установленном Правительством Российской Федерации
|
да (нет)
|
4
|
Деятельность хозяйственного общества, хозяйствен ного партнерства заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллекту альной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интеграль ных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) соответственно хозяйст венного общества, хозяйственного партнерства – бюджетным, автономным научным учреждениям или являющимся бюджетными учреждениями, автономными учреждениями образовательным организациям высшего образования
|
да (нет)
|
5
|
Наличие у хозяйственного общества, хозяйственного партнерства статуса участника проекта в соответствии с Федеральным законом «Об инновационном центре «Сколково»
|
да (нет)
|
6
|
Учредителями (участниками) хозяйственных обществ, хозяйственных партнерств являются юридические лица, включенные в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень юридических лиц, предоставляющих государственную поддержку инновационной деятельности в формах, установленных Федеральным законом «О науке и государственной научно-технической политике»
|
да (нет)
|
7
|
Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год, человек
|
до 100 включительно
|
от 101 до 250 включительно
|
указывается количество человек
(за предшест вующий календарный год)
|
до 15 – микропред приятие
|
8
|
Доход за предшествующий календарный год, который определяется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируется по всем осуществляемым видам деятельности и применяется по всем налоговым режимам, млн. рублей
|
800
|
2000
|
указывается в млн. рублей
(за предшест вующий календарный год)
|
120 в год – микро предприятие
|
9
|
Содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей сведения о лицензиях, полученных соответственно юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем
|
подлежит заполнению
|
10
|
Сведения о видах деятельности юридического лица согласно учредительным документам или о видах деятельности физического лица, внесенного в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей и осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, с указанием кодов ОКВЭД2 и ОКПД2
|
подлежит заполнению
|
11
|
Сведения о производимых субъектами малого и среднего предпринимательства товарах, работах, услугах с указанием кодов ОКВЭД2 и ОКПД2
|
подлежит заполнению
|
12
|
Сведения о соответствии производимых субъектами малого и среднего предпринимательства товарах, работах, услугах критериям отнесения к инновационной продукции, высокотехнологичной продукции
|
да (нет)
|
13
|
Сведения об участии в утвержденных программах партнерства отдельных заказчиков с субъектами малого и среднего предпринимательства
|
да (нет)
(в случае участия наименование заказчика, реализующего программу партнерства)
|
14
|
Сведения о наличии у юридического лица, индивидуального предпринимателя в предшествующем календарном году контрактов, заключенных в соответствии с Федеральным законом «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», и (или) договоров, заключенных в соответствии с Федеральным законом «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц»
|
да (нет)
(при наличии количество исполненных контрактов или договоров и общая сумма)
|
15
|
Сведения о том, что руководитель, члены коллегиального исполнительного органа, главный бухгалтер субъекта малого и среднего предпринимательства не имеют судимости за преступления в сфере экономики, а также о том, что в отношении указанных физических лиц не применялось наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, связанной с деятельностью субъекта малого и среднего предпринимательства, и административное наказание в виде дисквалификации
|
да (нет)
|
16
|
Информация о наличии сведений о субъекте малого и среднего предпринимательства в реестрах недобросовестных поставщиков, предусмотренных федеральными законами «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» и «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»
|
да (нет)
|
|
|
|
|
|
должность уполномоченного лица
|
|
подпись
|
|
Ф.И.О.
|
М.П.
|
|
|
|
| |
