Важно! Выдавая гражданину медицинский полис, страховая компания становится защитником его прав на получение бесплатной медицинской помощи.
Если у человека возникают сомнения в том, должен ли он платить за анализы или обследование, сколько времени необходимо ждать госпитализации или приема-врача-специалиста, то, в первую очередь необходимо сразу обращаться в свою страховую медицинскую организацию, которая обязана прийти на помощь – дать консультацию и принять меры по защите интересов своего застрахованного лица, в том числе и по телефону «горячей линии» в круглосуточном режиме. При письменном обращении страховая медицинская организация обязана рассмотреть его, при необходимости провести медицинскую экспертизу и сообщить о результатах рассмотрения.
Также следует обращать внимание, какую информацию предоставляет страховая медицинская организация. Она должна ознакомить гражданина с видами и условиями предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС, проинформировать, в каких случаях следует обращаться за защитой своих прав, рассказать о представительствах страховой компании в медицинской организации и о возможности доставки полиса на дом, а также выдать памятки, листовки, номер телефона «горячей линии» и адрес Интернет-ресурса.
Именно страховщик, выполняя свои обязательства, должен стремиться оперативно и качественно оказать помощь и содействие в решении проблем, возникающих у его застрахованного на любом этапе оказания медицинской помощи. Когда этого не происходит, страховая компания не выполняет своих обязательств, и в этом случае человек может заменить страховую компанию.
В обязательном порядке полис ОМС подлежит замене в следующих случаях:
- изменение фамилии, имени, отчества;
- переезд в регион, где не работает страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС;
- прекращение деятельности страховой медицинской организации на территории региона.
-ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);
- утери полиса.
Переоформление полиса и выдача дубликата осуществляются бесплатно.
На сайте ТФОМС Пензенской области (omspenza.ru) работает портал информационной поддержки, позволяющий каждому человеку самостоятельно проверить действие своего полиса ОМС, а также получить информацию о готовности полиса ОМС. Для этого в соответствующие поля вводится номер временного свидетельства. В данной форме поиска также содержится информация о том, к какой медицинской организации прикреплен застрахованный гражданин для медицинского обслуживания.
Лицам с ограниченными возможностями и инвалидам страховыми медицинскими организациями организована доставка полисов на дом. Мобильные пункты выдачи полисов ОМС созданы и для обеспечения лиц, находящихся в стационаре, полисами обязательного медицинского страхования. Данная услуга может быть осуществлена по следующему механизму: в страховую компанию обращаются родственники, либо представители медицинской организации, где находится пациент. На основании поданной заявки в стационар направляется уполномоченный представитель СМО для страхования указанного гражданина, если у того имеются в наличии документы, удостоверяющие личность. Гражданин подписывает заявление и получает временное свидетельство, которое дает ему право на получение бесплатной медицинской помощи (данная процедура занимает 1-2 рабочих дня).
Такой механизм действует в условиях экстренной госпитализации при отсутствии действующего полиса ОМС у пациента и не может быть использован в других случаях.
В 2015 году нормативными документами был внесен ряд изменений, касающихся системы обязательного медицинского страхования. Так, благодаря нововведениям, застрахованные граждане получили доступ к информации о предоставленной им медицинской помощи по полису ОМС и о сумме государственных средств, направленных на ее оплату. Информирование граждан реализуется согласно Приказу Минздрава России от 06.08.2015 N 536н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н".
Получить информацию о стоимости оказанной медицинской помощи в системе ОМС жители региона могут тремя способами:
На портале информационной поддержки сайта ТФОМС Пензенской области omspenza.ru, в «Личном кабинете застрахованного лица» на региональном портале государственных и муниципальных услуг, а также непосредственно обратившись в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования.
Выбрав наиболее удобный вариант, застрахованный гражданин сможет сформировать справку об оказанных медицинских услугах за заданный период с возможностью ее распечатки. В справке указана следующая информация: в какую больницу и к какому врачу (по специальности) обращался пациент, в каких условиях (поликлиника, стационар) медицинская помощь была оказана, сколько государственных средств затрачено на оплату лечения застрахованного лица. На сегодняшний день информацию о медицинских услугах, полученных в лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС, можно сформировать как за прошедший, так и за текущий год (с задержкой в 1 месяц с учетом формирования счетов и обработки документов).
Информация о стоимости лечения доступна для ознакомления круглосуточно без взимания платы и иных ограничений.
- Для формирования справки на «Портале информационной поддержки» ТФОМС авторизация не требуется. Чтобы воспользоваться данными необходимо перейти по ссылке «Справка об оказанных медицинских услугах» в главном меню сайта, и ввести данные полиса ОМС и интересующий период.
- Для получения информации в «Личном кабинете застрахованного лица» на сайте госуслуг необходимо пройти процедуру регистрации и авторизации в «Единой системе идентификации и аутентификации», используемой для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме.
При отображении информации, указанной в справке и ее обновлении обеспечивается соблюдение требований законодательства Российской Федерации о персональных данных и их защита.
Обратите внимание! Если в справке, сформированной на сайте ТФОМС, либо в «Личном кабинете застрахованного лица» на портале государственных и муниципальных услуг гражданин выявил несоответствия и фактически не обращался к врачу, как указано в справке, необходимо написать заявление в ТФОМС Пензенской области, по которому будет проведена проверка.
Данные нововведения позволят сделать информацию об оказании медицинской помощи по полису ОМС прозрачной и доступной и направить взаимодействие информационных систем на формирование у каждого застрахованного лица объективного представления о государственных затратах за оказанную медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования, что повысит требовательность пациентов к качеству медицинских услуг, позволит исключить случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь и создаст благоприятные условия для осуществления контроля со стороны застрахованных лиц.
IV. Защита прав застрахованных
С 1 июня 2016 года в Пензенской области начата новая форма работы с обращениями граждан в сфере обязательного медицинского страхования через созданный единый «Контакт-центр», объединяющий горячие линии Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в регионе. За январь-февраль 2017 года в единый контакт-центр поступило 2636 звонков.
Основные вопросы, которые волновали граждан, касались видов качества и условий предоставления медицинской помощи – 55,7 % от всех обращений на «горячую линию» Контакт-центра, обеспечения полисами ОМС –18,4%, а также вопросы не относящиеся к сфере ОМС (санаторно-курортное лечение, дополнительное лекарственное обеспечение, оформление листов нетрудоспособности) - 11,2%.
Создание Контакт-центра направлено не только на установление «обратной связи» с населением в части обеспечения граждан справочно-консультативной поддержкой, но и на оказание оперативной практической помощи по защите прав застрахованных лиц (при необходимости операторы Контакт цента в кратчайшие сроки переадресуют обращение к специалисту-эксперту соответствующего профиля для принятия незамедлительных мер), а также на пресечение нарушений законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.
Независимо от того какой страховой компанией выдан полис ОМС обращайтесь по телефону 8-800-100-80-44 (звонок бесплатный).
Контакт – центр работает круглосуточно. Звонки принимаются в рабочее время с 9 до 18 часов, в нерабочее время, праздничные и выходные дни - в режиме автоответчика (с возможностью оставить голосовое сообщение).
Если у вас возникают вопросы об оформлении медицинского полиса, о получении медицинской помощи по полису ОМС, вы недовольны качеством лечения, столкнулись с грубостью и невнимательным отношением медицинских работников, вам пришлось оплатить обследования при наличии направления врача или приобрести лекарственные средства в стационаре, у вас есть вопросы об участии в диспансеризации и др. незамедлительно обращайтесь к специалистам «Контакт-центра»! Ни одно обращение не останется без внимания!
На сегодняшний день развитие персонализированной медицины, в которой главной фигурой является пациент - важнейшая задача, поставленная на государственном уровне. Одним из механизмов, позволяющих осуществить преобразования, является формирование института страховых представителей, обеспечивающих защиту прав в системе обязательного медицинского страхования на всех этапах оказания медицинской помощи.
Круг обязанностей страховых представителей (поверенных) включает в себя информационное сопровождение застрахованных лиц при диспансеризации и плановой госпитализации в стационар, в том числе извещение гражданина о том, что его ждут на диспансеризацию, либо на прохождение диагностических обследований по итогам диспансерного осмотра, а также изучение причин отсутствия мотивации к прохождению диспансерных осмотров и выполнению предписаний лечащего врача.
Для того, чтобы предоставление страхового сопровождения не было обезличенным важен индивидуальный подход к каждому человеку. Установление контакта проводится через систему SMS - уведомлений, а также с помощью телефонного обзвона граждан. В г. Пензе и во всех районах Пензенской области в 2016 году страховыми медицинскими организациями уже реализовались такие мероприятия. К вам может обратиться страховой представитель по телефону, через SMS-сообщение или направить письмо с целью:
-приглашения на профилактические мероприятия (прохождение диспансеризации и профосмотра);
- приглашения для прохождения лечения по итогам профилактических мероприятий;
-уточнения причин не прохождения диспансеризации или отказа от нее;
- уточнения причин несостоявшейся плановой госпитализации.
До 1 февраля 2017 года страховые представители оповестили всех жителей Пензенской области, подлежащих диспансеризации в этом году. Всего было оповещено 354 944 человека.
Каждый страховой представитель, подобно участковому врачу, имеет закрепленную за ним зону обслуживания. Это сделано для того, чтобы он индивидуально работал с застрахованным гражданином.
Закрепленные зоны обслуживания
Административно-терриориальные единицы
|
Филиал ЗАО "МАКС-М" в г.Пензе
|
Филиал ООО "РГС-Медицина"-Росгосстрах-Пенза-Медицина
|
г.Пенза и г.Заречный
|
|
|
ГБУЗ "Городская поликлиника"
|
Зимина Н.А.
|
Баева О.Н, Зуянова С.Н.
|
ГБУЗ "КБ № 6 им. Г. А. Захарьина"
|
Труханов А.В.
|
Исаева Н.И.
|
ГБУЗ "Клиническая больница N 4"
|
Труханов А.В.
|
Герасимова Е.В., Щукина И.В.
|
НУЗ "ОКБ на ст.Пенза" ОАО РЖД
|
Труханов А.В.
|
Щукина И.В.
|
ГБУЗ "Городская детская поликлиника"
|
Зимина Н.А.
|
Баева О.Н., Зуянова С.Н., Герасимова Е.В., Щукина И.В., Кузнецова Ю.В., Тимошина Г.А., Исаева Н.И
|
ФГБОУ ВПО "Пензенский государственный университет"
|
Кондаков И.О.
|
Исаева Н.И.
|
ФГБУЗ "МСЧ № 59" ФМБА России
|
Кондаков И.О.
|
Кузнецова Ю.В.
|
Районы области
|
|
|
Башмаковский район
|
Логинова А.А
|
Щукина И.В.
|
Белинский район
|
Шайтанова М.К.
|
Щукина И.В.
|
Бессоновский район
|
Труханов А.В.
|
Щукина И.В.
|
Городищенский район
|
Гончарова Н.В.
|
Баева О.Н.
|
Земетчинский район
|
Шайтанова М.К.
|
Герасимова Е.В.
|
Иссинский район
|
Мезенцева Т.Ю.
|
Исаева Н.И.
|
Каменский район
|
Мезенцева Т.Ю.
|
Щукина И.В.
|
Колышлейский район
|
Гусева Е.В.
|
Исаева Н.И.
|
Кузнецкий район, Камешкирский район, Неверкинский район, М-Сердобинский район
|
Малышева О.В.
|
Баева О.Н., Зуянова С.Н., Герасимова Е.В., Щукина И.В., Кузнецова Ю.В., Тимошина Г.А., Исаева Н.И.
|
Лопатинский район
|
Гусева Е.В.
|
Исаева Н.И.
|
Лунинский район
|
Гончарова Н.В.
|
Щукина И.В.
|
Мокшанский район
|
Мезенцева Т.Ю.
|
Зуянова С.Н.
|
Наровчатский район
|
Шайтанова М.К.
|
Исаева Н.И.
|
Н-Ломовский район, Вадинский район, Пачелмский район, Спасский район
|
Логинова А.А
|
Герасимова Е.В.
|
Никольский район
|
Гончарова Н.В.
|
Тимошина Г.А.
|
Сердобский район, Бековский район
|
Гусева Е.В.
|
Герасимова Е.В.
|
Сосновоборский район
|
Малышева О.В.
|
Зуянова С.Н.
|
Тамалинский район
|
Шайтанова М.К.
|
Герасимова Е.В.
|
Пензенский район, Кондольский район
|
Труханов А.В.
|
Герасимова Е.В.
|
Шемышейский район
|
Гончарова Н.В.
|
Исаева Н.И.
| |
