1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений

Скачать 0.82 Mb.

Название	1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений
страница	10/12
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12

5.5. Предложение по оказанию дополнительных услуг (форма 5)

5.5.1. Предложение по оказанию дополнительных услуг

начало формы

Приложение _______ [указать]

к письму от «____» _____________№________ [указать]
Наименование Участника запроса предложений: _____________________________

Адрес Участника запроса предложений: ____________________________
Предложение по оказанию дополнительных услуг

№ п/п	Параметр оценки	Условия
	Предложение по дополнительному расширению страхового покрытия	[указать предложения по дополнительному расширению страхового покрытия по ДМС, превышающие минимальные требования, установленные в техническом задании]
	Предложение по сокращению перечня исключений (не страховых случаев) из программы ДМС	[указать перечень исключений из программы ДМС (случаи, не являющиеся страховыми) уменьшающие максимальные требования, установленные в техническом задании]
	Дополнительные услуги	[указать перечень дополнительных услуг, предоставляемых Участником запроса предложений]

[указать] _______________________________

^{(подпись, М.П.)}

[указать] ____________________________

^{(фамилия, имя, отчество подписавшего, должность)}
конец формы

Инструкции по заполнению
1. Предложение оформляется на официальном бланке участника размещения заказа.
2. Участник размещения заказа присваивает приложению номер в соответствии с принятыми у него правилами документооборота.
3. Участник размещения заказа должен указать свое полное наименование (с указанием организационно-правовой формы) и адрес места нахождения.
4. Участник размещения заказа указывает перечень дополнительных услуг и предлагаемые им условия их оказания.
5. Документ скрепляется подписью и печатью Участника размещения заказа.

5.6. Справка о квалификации Участника запроса предложений (форма 6)

5.6.1. Форма справки о квалификации Участника запроса предложений

начало формы
Приложение _______ [указать]

К письму от «____» _____________№________ [указать]
Справка о квалификации Участника запроса предложений
Наименование и адрес участника запроса предложений: _______________

Адрес Участника запроса предложений: ________________________

Таблица 1

№ п/п	Наименование показателя	Содержание показателя	Примечание
1.	Опыт добровольного медицинского страхования (лет)
2.	Размер чистой прибыли (в соответствии с формой бухгалтерской отчётности №2 за 2013, 2014 год и I квартал 2015 года)
3.	Сведения о размере уставного капитала (в соответствии с Уставом организации на дату подачи заявки);
4.	Размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию за 2013, 2014 годы и I квартал 2015 года (в соответствии с формой № 1-С);
5.	Размер страховых выплат по добровольному медицинскому страхованию за 2013, 2014 годы и I квартал 2015 года (в соответствии с формой № 1-С);
6.	Сведения о присвоении участнику размещения заказа рейтинга российскими и зарубежными рейтинговыми агентствами

Таблица 2

Справка о наличии у [наименование участника Запроса предложений] филиалов/представительств в городах расположения филиалов ОАО «Янтарьэнергосбыт»

№ п/п	Подразделение Заказчика		Филиал/представительство Участника размещения заказа
№ п/п	Наименование	Фактический адрес (населенный пункт)	№п/п	Наименование	Фактический адрес (населенный пункт)	Полномочия по подписанию договоров ДМС	Полномочия по организации и контролю ДМС в регионе присутствия филиала Заказчика	ФИО, должность, контактная информация врача-куратора от страховой компании и административного куратора от страховой компании
1	ОАО «Янтарьэнергосбыт»	г.Калининград г. Советск

Таблица 3

Сведения о наличии у [наименование участника Запроса предложений] заключенных прямых договоров, обеспечивающих оказание медицинских услуг в ЛПУ, включенных в программы ДМС ОАО «Янтарьэнергосбыт»

п/п	Наименование ЛПУ	Населенный пункт (адрес ЛПУ)	Наличие договора (да/нет)	Срок действия договора (начало - окончание)	Номер договора	Примечание
1	ГБУЗ КО «Советская Центральная городская больница»	г. Советск, 9 Января,13
2	ГАУЗ "Областная стоматологическая поликлиника"	г.Калининград, ул. Клиническая, 69
3	ГБУЗ "Балтийская центральная районная больница"	г. Балтийск, ул. Чехова, д.11
4	ГБУЗ "Центральная городская больница"	г.Калининград, ул. Летняя, 3-5
5	ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области»	г.Калининград, ул. Клиническая, 74
6	ГБУЗ «Родильный дом Калининградской области №1»	г.Калининград, ул. Клиническая, 81,
7	ГБУЗ Калининградской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи»	г.Калининград, ул. А. Невского, 90,
8	ГБУЗ КО "Советская стоматологическая поликлиника"	г. Советск, ул. Ломоносова, 2 А
9	Государственное автономное учреждение Калининградской области «Региональный перинатальный центр»	г.Калининград, ул. Каштановая аллея, д. 145
10	Дорожная больница станции Калининград	г.Калининград, ул. Летняя, 1,
11	ЗАО «Центр флебологии»	г.Калининград, ул. Сергеева,2
12	ЗАО «Центродент»	г.Калининград, ул. Калужская, 30
13	ИП Дьяконова Н.А.	г. Балтийск, пр-т Ленина, д.57, кв.3
14	КККФГБУ"Национальный медико-хирургический Центр имени им. Н.И. Пирогова" Минздрав РФ"	г.Калининград, ул. Больничная, 34/38,
15	Медицинский центр «Надежда-Мед»	г.Калининград, ул. Больничная, 13-15
16	МУЗ Городская больница №1	г.Калининград, ул. Чапаева, 26/28
17	МУЗ Центральная городская больница	г.Калининград, ул. Летняя, 3
18	ООО «МРТ-Эксперт Калининград»	г.Калининград, ул. Летняя,5
19	ООО "Вэлдан" СК "Улыбка" г. Светлогорск	г. Светлогорск, ул.Октябрьская,34/1
20	ООО "Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем -Калининград"	г.Калининград, ул. Д.Донского,д.3
21	ООО "Мед-Экспресс"	г.Калининград, ул. Марата, д. 1, г.Калининград, ул. Горького,55
22	ООО "Эдкар Регион"	г. Черняховск, ул. Калининградская, д.25
23	ООО «Аверис»	г.Калининград, ул. Озерова, 24а
24	ООО «Аймад»	г.Калининград, ул. Тургенева, 8
25	ООО «Альвади Плюс»	г.Калининград, ул. Лермонтова,7
26	ООО «Амати»	г.Калининград, ул. Галицкого,11
27	ООО «Амбуланс»	г. Калининград, ул. Дзержинского, д. 242
28	ООО «Аполлония»	г.Калининград, ул. Киевская, д.10
29	ООО «Апрель»	г.Калининград, ул. Партизанская,д.6, литер А
30	ООО «Апрель-мед»	г.Калининград, ул. Партизанская,д.6
31	ООО «Арс медика+»	г.Калининград: Московский проспект, д.50
32	ООО «Арс медика»	г.Калининград, пр.Мира 112-114
33	ООО «Асдент»	г. Балтийск, ул. А.Романова,д.3, литера I из А
34	ООО «БАЛТРЕЗЕРВ»	г.Калининград, ул. Леонова,25 Б
35	ООО «Благо»	г.Калининград, ул. Ушакова, д.19, лит II
36	ООО «Быстрая помощь»	г.Калининград, ул. В. Котика, д.2
37	ООО «Вивадент»	г. Калининград, Гвардейский проспект,15;г. Калининград, Барнаульская,4
38	ООО «ВИП КЛИНИК»	г.Калининград, ул. Сержанта Колоскова, 4 А,литер II,из литера .А
39	ООО «ДиНиОкс»	г. Советск, ул. Первомайская, д.8 «Б»
40	ООО «Диомед»	г.Калининград, ул. Киевская, 60А
41	ООО «Доктор Дент-люкс»	г.Калининград, ул. Яналова, 2
42	ООО «Линия Улыбки»	г.Калининград, Каштановая аллея, д. 3а
43	ООО «Мастер Дент»	г.Калининград,бульвар Южный, д. 18-9
44	ООО «МДЦ ДовериеМед»	г.Калининград, ул. Советский проспект, д. 43
45	ООО «МЕД ЛАЙН»	г.Калининград, ул. Колоскова, 4 «А»
46	ООО «Мед Эксперт плюс»	г.Калининград, ул. Леонова, 8
47	ООО «МЕДиКО»	г.Калининград, ул. А. Невского, 76 В
48	ООО «Медико-диагностический центр»	г.Калининград, ул. Зеленая, 81-85
49	ООО «МЕДИСТОМ»	г.Калининград, ул.Г.Будкова, д.1
50	ООО «Медицинский центр «Медэксперт Л.Д.»	г.Калининград, ул. П. Иванникова, д.8
51	ООО «Медицинский центр»	г.Калининград, ул. Колоскова, 12
52	ООО «Медхауз»	г.Калининград, ул. Малоярославская,д.3
53	ООО «МЦ Эталон»	г.Калининград, ул. Гайдара, 93
54	ООО «Парацельс-Балтик»	г. Балтийск, ул. Чехова, д.11
55	ООО «СДТ»	г.Калининград, ул. Красносельская, 21
56	ООО «Семейная стоматология»	г.Калининград, ул. Марата, д.2
57	ООО «Ситилаб-Калининград»	г.Калининград, ул. 1812 года, д. 126
58	ООО «Стома»	г.Калининград, ул. Ярославская,2 «В»
59	ООО «Стоматологическая практика доктора Лебедева»	г.Калининград, ул. Московский проспект, 97
60	ООО «Стоматологический центр -1»	г.Калининград, ул. Багратиона,156-160
61	ООО «Стомик»	г.Калининград, ул. Колоскова,2А, г.Калининград, ул.Багратиона,66, г.Калининград, ул.Сергеева, д.14, каб.331
62	ООО «Триадент»	г.Калининград, ул. Черниговская, 20
63	ООО «Центр медицинских осмотров»	г.Калининград, ул. Космонавта Леонова, д.11-17
64	ООО «Эдкар Альфа»	г.Калининград, ул. Бульвар Шевцовой, 43
65	ООО «Эдкар Бета»	г.Калининград, ул. Генделя, 5
66	ООО «Эдкар»	г.Калининград, ул. Красноярская, 2/4
67	ООО «Эдкар-Мед»	г.Калининград, ул. Красноярская, 2/4
68	ООО «ЭргоДент 2»	г.Калининград, ул.1812 года, 53
69	ООО «ЭргоДент»	г.Калининград, ул.1812 года,49-53
70	ООО «ЭС класс клиник»	г.Калининград, ул. П.Железняка, д.1
71	ООО «Эстетика»	г.Калининград, ул. Ал.Невского, д.68А
72	ООО МК «Эстет Дент»	г.Калининград, ул. Соммера,5
73	ООО МЦ «Медэксперт 4»	г.Калининград, ул. Пражская,1
74	ООО МЦ «Медэксперт»	г.Калининград, ул. Иванникова, 8
75	ООО МЦ «Новомед»	г.Калининград, ул. Гагарина,2 В
76	ООО МЦ «ПРОГНОЗ»	г.Калининград, ул. У. Громовой 4 «Б»
77	ООО МЦ «Спектр»	г. Светлый, ул. Л.Чайкиной,д.13, пав.27
78	Стоматологический кабинет «Для всей семьи»	г.Калининград, ул. Коммунальная, 5, офис 10
79	ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения РФ (г.Калининград)	Гурьевский р-н, пос. Родники, ш. Калининградское, д.4

Итого: число ЛПУ с которыми у [наименование участника Запроса предложений] на настоящий момент заключены прямые договоры: __________шт., что составляет ______% от общего числа ЛПУ указанных в таблице 3 [указать количество и % от общего числа ЛПУ, указанных в таблице 3 настоящей формы].
[указать] _______________________________

^{(подпись, М.П.)}

[указать] ____________________________

^{(фамилия, имя, отчество подписавшего, должность)}
конец формы

Инструкции по заполнению
1. Участник размещения заказа присваивает приложению номер в соответствии с принятыми у него правилами документооборота.
2. Участник размещения заказа должен указать свое полное наименование (с указанием организационно-правовой формы) и адрес места нахождения.
3. Участник размещения заказа указывает необходимые сведения, согласно представленным формам (таблицы 1-3).
4. В случае присвоения участнику размещения заказа рейтинга рейтингового агентства участник размещения заказа прилагает к справке «О квалификации Участника запроса предложений» копию свидетельства о присвоении рейтинга.
5. Участник размещения заказа по своему усмотрению также вправе приложить к справке «О квалификации Участника запроса предложений» иные документы, которые, по его мнению, позволят более полно и точно оценить его опыт (квалификацию).
6. В случае отсутствия каких-либо данных или неприменимости вопроса к участнику размещения заказа в соответствующих графах таблиц следует указать слова «нет данных» или «неприменимо» соответственно.
7. Документ скрепляется подписью и печатью Участника размещения заказа.

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 12

	1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений Участники) к участию в конкурентной процедуре открытого запроса предложений (далее — Запрос предложений) на право заключения договора...		1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений Открытого запроса предложений (далее – запрос предложений) на право заключения договора поставки аккумуляторных батарей для систем...
	1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений ...		1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений Закупочная документация на проведение открытого запроса предложений на право заключения договора добровольного медицинского страхования...
	1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений Документация на проведение открытого запроса предложений на право заключения договора на выполнение строительно-монтажных работ и...		1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений Закупочная документация на повторное проведение открытого запроса предложений на право заключения договора на оказание услуг мобильной...
	1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений Закупочная документация на проведение открытого запроса предложений на право заключения договора на поставку автомобильного топлива...		1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений Документация на проведение открытого запроса предложений на право заключения договора на выполнение капитального ремонта вл 0,4 кВ...
	1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений Документация на проведение открытого запроса предложений на право заключения договора на выполнение строительно-монтажных работ с...		1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений Документация на проведение открытого запроса предложений на право заключения договора на выполнение строительно-монтажных работ и...

1. 1Общие сведения о процедуре запроса предложений

5.5. Предложение по оказанию дополнительных услуг (форма 5)

5.6. Справка о квалификации Участника запроса предложений (форма 6)

Похожие: