Адрес регистрации: Сахалинская область, г. Поронайск, ул. Северная, д. 101, кв. 1

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федерального агентства по рыболовству

по предоставлению государственной услуги

по подготовке и принятию решения

о предоставлении водных биологических

ресурсов в пользование,

утв. Приказом Минсельхоза России от 24.12.2015 N 659

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВКИ (физические лица без доверенности)

на предоставление водных биологических ресурсов

в пользование в целях обеспечения традиционного образа жизни

и осуществления традиционной хозяйственной деятельности

коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего

Востока Российской Федерации <1>
1. Заявитель Петров Петр Петрович ,

(для лиц, относящихся к коренным малочисленным народам Севера,

Сибири и Дальнего Востока

паспорт 6404 123456, выдан ОВД г. Поронайска Сахалинской области 01.01.2001 г., нивх ___________________________________________________________________________

Российской Федерации (далее - малочисленные народы) - Ф.И.О. (отчество -

при наличии), данные документа, удостоверяющего

адрес регистрации: Сахалинская область, г. Поронайск, ул. Северная, д. 101, кв.1

___________________________________________________________________________

личность, сведения о национальной принадлежности, адресе регистрации и

места жительства)

адрес места жительства: Сахалинская область, г. Поронайск, ул. Южная, д. 102, кв.2

___________________________________________________________________________

(для общин малочисленных народов - наименование, организационно-правовая

форма, идентификационный

___________________________________________________________________________

номер налогоплательщика, сведения о местонахождении в соответствии с

учредительными документами)

+7-924-999-2424 ___________________________________________________________________________

2. (номер телефона (при наличии) заявителя)

Вид водных биоресурсов	Район добычи (вылова) водных био ресурсов	Объем добычи (вылова) водных био ресурсов	Сроки добычи (вылова) водных био ресурсов	Орудия добычи (вылова) (их вид, технические характеристики, количество, способы добычи (вылова) водных биоресурсов)
Горбуша	Восточно-Сахалинская подзона	105 кг	01.01.2018 – 31.12.2018	сеть ставная, ячея 50 х 50, 30 м, - 1 шт., способ сетной; невод закидной, ячея 50 х 50, 25 м - 1 шт., способ неводной; вентерь, ячея 20 х 20, высота 1,5 м, крылья 30 м – 1 шт., способ ловушечный.
Кета		195 кг
Красноперки-угаи дальневосточные		10 кг
Сельдь тихоокеанская		20 кг
Мойва		20 кг
Бычки		50 кг
Гольцы		10 кг
Камбалы дальневосточные		15 кг
Навага		70 кг
Корюшка азиатская зубастая		20 кг
Корюшка малоротая морская		30 кг

3. Порядковый номер и описание рыбопромыслового участка, предоставленного в

пользование заявителю для осуществления рыболовства в целях обеспечения

традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной

деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего

Востока Российской Федерации (в случае, если рыболовство осуществляется с

предоставлением рыбопромыслового участка) Без использования РПУ.

___________________________________________________________________________

4. Типы, названия судов, находящихся в собственности заявителя, и (или)

реквизиты и срок договора фрахтования судов, зарегистрированных в

установленном порядке, сведения о судовладельце (если рыболовство

осуществляется с использованием судов) Без использования судна.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Сведения о наличии на дату подачи заявки нарушений законодательства

Российской Федерации в области рыболовства и сохранения водных

биологических ресурсов, допущенных за предыдущий календарный год

Нарушений нет (в случае наличия нарушений указывать реквизиты постановления об административном правонарушении или решения суда, вступивших в законную силу).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий

год Восточно-Сахалинская подзона: горбуша 105 кг, кета 195 кг, мойва 20 кг, навага 50 кг. _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя

Нет

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), данные документа, подтверждающего

полномочия лица на подписание и подачу заявки)

___________________________________________________________________________
Руководитель общины малочисленных народов

или лицо, относящееся к малочисленным народам

(лицо, уполномоченное на подписание заявки)

Петров Петр Петрович

____________________________________________ (Ф.И.О., отчество - при наличии)
"01" июня 2017 года

____________________

место печати (при наличии)

--------------------------------


<1> При составлении заявки заполняются все графы без помарок машинописным, в том числе компьютерным способом. При отсутствии данных для внесения в какую-либо графу заявки необходимо в указанной графе проставить слово "нет". Наличие пустых граф не допускается, за исключением случаев, установленных настоящим Регламентом.