Договор
Скачать 228.96 Kb.
|
| Типовая форма утверждена приказом от 24.07.2015 №124 ДОГОВОР на медицинское освидетельствование, проводимое для получения водительских прав врачом-психиатром №________ г. Пенза «____» __________ 20___г. ____________________________________,именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице __________________________, (наименование организации) (Ф.И.О.) действующего на основании _______________________________________, с одной стороны, и государственное (наименование документа) бюджетное учреждение здравоохранения «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Митрошиной С.Ю., действующего на основании Устава, с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», и каждый в отдельности «Сторона» заключили настоящий договор (далее - Договор) о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1 Исполнитель обязуется по заданию Заказчика оказывать услуги по медицинскому освидетельствованию, проводимому для получения водительских прав врачом-психиатром лиц Заказчика, а Заказчик обязуется оплачивать оказанные услуги в размере, в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим договором. 2. МЕСТО ОКАЗАНИЯ УСЛУГ 2.1. Медицинское освидетельствование проводится Исполнителем в диспансерном психиатрическом отделении ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова», расположенном по адресу: 440026, г. Пенза, ул. Лермонтова, д. 28, кабинет диспансерного психиатрического отделения. Время работы кабинета: понедельник-пятница с 08.30 до 16.00, перерыв на обед с 12.30 до 13.00. 3. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 3.1. Исполнитель обязуется: 3.1.1. Обеспечивать своевременное медицинское освидетельствование лиц Заказчика на основании предъявленного ими направления, установленного образца согласно приложению № 1 к Договору. 3.1.2. Вести персонифицированный учет освидетельствованных лиц, согласно направлению. 3.1.3. Регистрировать результат медицинского освидетельствования в "Медицинской справке о допуске к управлению транспортным средством" и в "отрывном талоне" направления Заказчика. 3.1.4. Ежемесячно, в срок до 5 (пятого) числа месяца следующего за отчетным, оформлять акт оказанных услуг. 3.2. Заказчик обязуется: 3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, представлять Исполнителю: а) направление, оформленное согласно установленным требованиям (приложение № 1 к Договору), б) письменное согласие освидетельствуемого лица на обработку персональных данных (приложение № 3 к Договору), в) письменное информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение № 4 к Договору), в) документ, подтверждающий личность освидетельствуемого; г) медицинскую справку о допуске к управлению транспортным средством. 3.2.2. В течение 5 (пяти) рабочих дней с момента получения акта оказанных услуг возвращать Исполнителю акт, подписанный со своей стороны, либо направить в указанный срок мотивированные возражения. 3.2.3. Оплачивать оказанные Исполнителем услуги в соответствии с условиями Договора. 3.2.4. Заказчик обязуется предоставить или направить «Исполнителю» в письменном виде реестр "Сведения о выданных справках и сделанных запросах», согласно Приложению № 6 к настоящему Договору, не позднее 5 числа месяца следующего за отчетным. 4. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 4.1. Стоимость услуги по Договору определяется утверждёнными тарифами, действующими на день предоставления услуги. Стоимость одной услуги на момент заключения Договора составляет 400 (четыреста) рублей 00 копеек. 4.2. Цена услуг может меняться при изменении тарифа на платные медицинские услуги, оказываемые Исполнителем. При изменении тарифов Исполнитель письменно извещает об этом Заказчика не менее чем за 5 (пять) рабочих дней до предполагаемой даты введения новых тарифов. 4.3. Общая сумма Договора определяется в соответствии со спецификацией (приложение № 2 к Договору). 4.4. Оплата оказанных услуг производится на основании счета-фактуры и акта оказанных услуг. 4.5. Заказчик в течение 5 (пяти) банковских дней с даты получения счёта-фактуры и акта оказанных услуг производит оплату путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя. 5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 5.1. В случае просрочки исполнения Заказчиком обязательства, предусмотренного Договором, другая сторона вправе потребовать уплату неустойки (пеней). Неустойка (пени) начисляется за каждый день просрочки исполнения обязательства, предусмотренного Договором, начиная со дня, следующего после дня истечения установленного Договором сроком исполнения обязательства в размере одной сотой действующей на день уплаты неустойки (пеней) ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от цены Договора. 5.2. В случае просрочки исполнения Исполнителем обязательства, предусмотренного Договором, другая сторона вправе потребовать уплату неустойки (пеней). Неустойка (пени) начисляется за каждый день просрочки исполнения обязательства, предусмотренного Договором, начиная со дня, следующего после дня истечения установленного Договором срока исполнения обязательства в размере одной трехсотой действующей на день уплаты неустойки (пеней) ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от цены Договора. 5.3. Независимо от уплаты неустойки (пени), предусмотренных Договором, виновная сторона возмещает другой стороне в полном объеме убытки (прямой материальный ущерб), нанесенный в результате невыполнения или ненадлежащего выполнения обязательств, изложенных в Договоре. 5.4. Сторона, считающая, что ее права по Договору для другой стороны нарушены, вправе направить другой стороне претензию. Сторона, получившая претензию, обязана ответить на нее в срок до 15 (пятнадцати) дней с момента получения. В случае неполучения ответа сторона, пославшая претензию, вправе обратиться в суд за защитой своих прав. 6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА. ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА, РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ 6.1. Настоящий договор вступает в силу с ________ и действует по _______или до расторжения Договора в порядке и на условиях, предусмотренных действующим законодательством и Договором. 6.2. Изменения и дополнения в Договор могут быть внесены по взаимному письменному согласию сторон, решению суда. 6.3. Споры и вопросы, возникающие при заключении и исполнении Договора, по возможности решаются путем переговоров. При невозможности их решения путем переговоров, споры рассматриваются в Арбитражном суде Пензенской области. 6.4. Стороны могут расторгнуть Договор по обоюдному согласию в любое время его действия путем составления соглашения о расторжении. 7. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 7.1. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон. 7.2. В остальных вопросах, не предусмотренных Договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации. 7.3. Сведения о лицензии Исполнителя: лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-58-01-001858 от 24.10.2016, выданная Министерством здравоохранения Пензенской области (Пензенская обл., г. Пенза, ул. Пушкина, 163, (8412) 48-81-01). Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя в соответствии с лицензией, указан в Приложении №5 к Договору. 7.1.АНТИКОРРУПЦИОННАЯ ОГОВОРКА 7.1.1. При исполнении своих обязательств по настоящему Договору, Стороны, их аффилированные лица, работники или посредники не выплачивают, не предлагают выплатить и не разрешают выплату каких-либо денежных средств или ценностей, прямо или косвенно, любым лицам, для оказания влияния на действия или решения этих лиц с целью получить какие-либо неправомерные преимущества или иные неправомерные цели. 7.2.2. Для исполнения договора не допускается осуществлять действия, квалифицируемые как дача/получение взятки, коммерческий подкуп, злоупотребление должностным положением, а также действия, нарушающие требования законодательства о противодействии коррупции – как в отношениях между Сторонами договора, так и в отношениях с третьими лицами и государственными органами. 7.3.3. В случае возникновения у Стороны договора подозрений, что произошло или может произойти нарушение каких-либо положений настоящей оговорки, соответствующая Сторона обязуется уведомить другую Сторону об этом в письменной форме. В письменном уведомлении Сторона обязана сослаться на факты или предоставить материалы, достоверно подтверждающие или дающие основание предполагать, что произошло или может произойти нарушение каких-либо положений настоящего раздела договора. Указанная Сторона имеет право приостановить исполнение обязательств по договору до получения подтверждения от другой Стороны, что нарушение не произошло или не произойдет. Подтверждение должно быть направлено в течение 10 (десяти) рабочих дней с даты получения письменного уведомления. 7.4.4. Сторонам договора, их аффилированным лицам, работникам или посредникам запрещается совершать иные действия, нарушающие действующее антикоррупционное законодательство РФ. 7.5.5. В случае если нарушение одной из Сторон настоящей оговорки подтвердится, другая Сторона имеет право расторгнуть договор в одностороннем порядке полностью или в части, направив письменное уведомление о расторжении. Сторона, по чьей инициативе был расторгнут настоящий Договор, вправе требовать возмещения реального ущерба, возникшего в результате такого расторжения 8. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
Приложение № 1 к Договору от «___»___________20___г. №____ Наименование организации Главному врачу ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова» С.Ю. Митрошиной г. Пенза ул. Лермонтова, 28. Договор между ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова» и ____________________________________________ от ___________ №______. (наименование Заказчика) (дата) Направление от_______________ №______. Водительская справка №______. Договор оплаты между пациентом и (организацией) от ____________20____г. №______. ____________________________________________________________________________, ________________года рождения, (Ф.И.О. пациента) (год рождения) зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________________________________________________,(область, город, улица, № дома, № корпуса, № квартиры) направляется для прохождения медицинского освидетельствования (обследования) врачом-психиатром на основании Федерального закона от 28.12.2013 № 437-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон «О безопасности дорожного движения» и Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях по вопросам медицинского обеспечения безопасности дорожного движения»".Срок прохождения медицинского освидетельствования в ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова» в течение 7 (семи) дней с момента выдачи направления. Данный документ является основанием для проведения финансовых расчетов между ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова и ______________________________________________________. (наименование Заказчика) __________________________________ __________________________/ Ф.И.О. / (наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи) М.П. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - На основании договора между ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова» и _________________________________от _____________ №_______, направление от ____________________ № _____ (наименование Заказчика) (дата) сообщаем, что пациент ______________________________________________ __________ года рождения, (Ф.И.О.) (год рождения) зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________________________________________________,(область, город, улица, № дома, № корпуса, № квартиры) прошел медицинское освидетельствование у врача-психиатра в ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова». Данный документ является основанием для проведения финансовых расчетов между ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова и ______________________________________________________. (наименование Заказчика) Заключение (штамп) ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова»: Признаков психического заболевания не выявлено. На учете не состоит) Врач-психиатр: ___________ / Ф.И.О. / М.П. «_____»________________. (подпись) (расшифровка подписи) (личная печать врача) (дата) М.П. (Печать ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова») Заполнить все, в том числе и невыделенные пустые строки, кроме врача психиатра !!! Приложение № 2 к Договору от «___»___________20___г. №____ СПЕЦИФИКАЦИЯ
Исполнитель Заказчик _______________/ Митрошина С.Ю. ./ _______________/ Ф.И.О. / (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) Приложение № 3 к Договору от «___»___________20___г. №____ Главному врачу ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова» С.Ю. Митрошиной СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, нижеподписавшийся, ________________________________________________________проживающий по адресу: (Ф.И.О.) _________________________________________________________________________________________________________, (область, город, улица, № дома, № корпуса, № квартиры) паспорт____________________________, выдан ________________________________________________________________, (серия, №) (дата выдачи, наименование органа выдавшего документ) даю согласие ___________________________________________________________________________на запрос и выдачу (название ЛПУ) информации, касающейся меня, из ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова», а также в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова» (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: Ф.И.О., пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договору ДМС). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты). Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. Подпись субъекта персональных данных ________________ Дата составления документа ______________________20___г. Приложение № 4 к Договору от «___»___________20___г. №____ Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова»
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),
Приложение № 5 к Договору от «___»___________20___г. №____ Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: дезинфектологии, лабораторной диагностике, лечебной физкультуре, медицинской статистике, медицинскому массажу, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому делу, физиотерапии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: педиатрии, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), дерматовенерологии, клинической лабораторной диагностике, мануальной терапии, неврологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, профпатологии, психиатрии, психиатрии-наркологии, психотерапии, рентгенологии, рефлексотерапии, сексологии, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, эпидемиологии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: дезинфектологии, психиатрии, психотерапии. При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: дезинфектологии, клинической лабораторной диагностике, лабораторной диагностике, лечебной физкультуре, лечебной физкультуре и спортивной медицине, медицинской статистике, медицинскому массажу, организации сестринского дела, психиатрии, психотерапии, сестринскому делу; при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: анестезиологии и реаниматологии , бактериологии, вакцинации (проведению профилактических прививок), дезинфектологии, диетологии, инфекционным болезням, клинической лабораторной диагностике, лабораторной диагностике, лечебной физкультуре, медицинской статистике, медицинскому массажу, организации здравоохранения и общественному здоровью, организации сестринского дела, психиатрии, психиатрии-наркологии, психотерапии, рентгенологии, сестринскому делу, трансфузиологии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, фтизиатрии, функциональной диагностике, эндоскопии, эпидемиологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию кандидатов в усыновители, опекуны (попечители) или приемные родители, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием, психиатрическому освидетельствованию; при проведении медицинских экспертиз по: военно-врачебной экспертизе, судебно-психиатрической экспертизе: однородной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизе, комплексной амбулаторной судебно-психиатрической экспертизе, однородной стационарной судебно-психиатрической экспертизе, комплексной стационарной судебно-психиатрической экспертизе (психолого-психиатрической, сексолого-психиатрической), экспертизе профессиональной пригодности, экспертизе временной нетрудоспособности. Приложение № 6 к Договору от «___»___________20___г. №____ Реестр Сведения о выданных справках и сделанных запросах.
Исполнитель Заказчик _______________/ Митрошина С.Ю. / _______________/ Ф.И.О. / (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Основание, свидетельствующее о том, что клиент действует к выгоде другого лица, агентский договор, договор поручения, договор комиссии,... |  | «Заказчик», в лице Генерального директора Аржиловского Андрея Владимировича, действующего на основании Устава, совместно именуемые... |
| «Стороны», а по отдельности «Сторона», заключили настоящий договор (далее «Договор») о нижеследующем | | Стороны, заключили настоящий договор (далее по тексту – Договор) о нижеследующем |
| «Стороны», заключили настоящий Договор (далее Договор, Договор поставки) о нижеследующем | | «Стороны», заключили настоящий договор, далее по тексту «Договор», о нижеследующем |
| Стороны, заключили настоящий Договор банковского счета (далее «Договор») о нижеследующем | | «Стороны», а по отдельности «Сторона», заключили настоящий договор, именуемый в дальнейшем «Договор», о нижеследующем |
| «Стороны», заключили настоящий Договор (именуемый в дальнейшем «Договор») о нижеследующем | | «Стороны» и «Сторона», заключили настоящий Договор, именуемый в дальнейшем «Договор», о нижеследующем |