Правила комплексного страхования граждан, выезжающих за рубеж содержание правил
Скачать 1.19 Mb.
|
| РАЗДЕЛ 4. СТРАХОВАНИЕ ПО РИСКУ «НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ» 22. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ 22.1. Объектом страхования являются имущественные интересы Страхователя (Застрахованного), связанные с причинением вреда его здоровью, а также с его смертью в результате несчастного случая. 23. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ И РАСХОДЫ, ВОЗМЕЩАЕМЫЕ СТРАХОВЩИКОМ 23.1. Здесь и далее под несчастным случаем понимается внезапное, непредвиденное, непреднамеренное, кратковременное внешнее событие или воздействие, характер, время и место которого могут быть однозначно определены и которое повлекло за собой телесное повреждение или иное нарушение функций организма или смерть Застрахованного, не являющееся следствием заболевания, произошедшее в указанный в Договоре срок страхования и в пределах территории страхования, независимо от воли Застрахованного и/или Страхователя и/или Выгодоприобретателя. Не являются несчастным случаем остро возникшие или хронические заболевания и их осложнения (как ранее диагностированные, так и впервые выявленные), спровоцированные воздействием внешних факторов, в частности инфаркт миокарда, инсульт, аневризмы, опухоли, функциональная недостаточность органов, врождённые аномалии органов, если иное не оговорено в Договоре. 23.2. Страховым случаем по риску «Несчастный случай», если иное не предусмотрено Договором страхования, являются следующие события: 23.2.1. травма1, явившаяся следствием несчастного случая, случайное острое отравление2 химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом). Указанные события признаются страховыми случаями, если они произошли в течение периода действия ответственности Страховщика по Договору страхования в части риска «Несчастный случай» на территории страхования и сопровождались причинением вреда здоровью Страхователя (Застрахованного), предусмотренного «Таблицей размеров страховых выплат» (Приложение № 4 к настоящим Правилам), если иное не предусмотрено Договором; 23.2.2. инвалидность I, II, III группы или категория «ребенок-инвалид», первично установленная Страхователю (Застрахованному) вследствие следующих событий, произошедших с ним в течение периода действия ответственности Страховщика по Договору страхования в части риска «Несчастный случай» на территории страхования и послуживших причиной инвалидности: травмы, явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом). При этом инвалидность Страхователю (Застрахованному) должна быть установлена в период, не превышающий 12 месяцев с даты наступления события, указанного в настоящем подпункте и послужившего причиной инвалидности; 23.2.3. смерть Страхователя (Застрахованного) вследствие следующих событий, произошедших с ним в течение периода действия ответственности Страховщика по Договору страхования в части риска «Несчастный случай» на территории страхования и послуживших причиной смерти: травмы, явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения, а также от удушения вследствие случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, анафилактического шока, переохлаждения организма. При этом смерть Страхователя (Застрахованного) должна наступить в период, не превышающий 6 (шесть) месяцев с даты наступления события, указанного в настоящем подпункте, и послужившего причиной смерти, при условии того, что указанные события не связаны с/со: 1). совершением Страхователем (Застрахованным) умышленного преступления; 2). несчастным случаем, наступившим со Страхователем (Застрахованным) в местах лишения свободы; 3). отравлением спиртосодержащими и/или наркотическими, токсическими веществами Застрахованного, если компетентными органами не установлен факт их насильственного введения либо вынужденного употребления; 4). заболеванием СПИДом; 5). травмой Страхователя (Застрахованного), имевшей место до начала ответственности Страховщика по Договору страхования, а также ее последствиями; 6). судорожными припадками при заболевании эпилепсией; 7). лечебными манипуляциями – ятрогенными (т.е. вызванными неправильными действиями или словами врача) повреждениями; 8). любым событием, когда выявлены признаки употребления Страхователем (Застрахованным) психоактивных, алкогольных, токсических или наркотических средств, (включая травмы при ДТП, произошедшем при управлении Страхователем (Застрахованным) транспортным средством); 9). травмой, полученной во время поездки Страхователя (Застрахованного) в транспортном средстве, управляемом лицом, не имеющим доверенности либо иного законного основания на управление транспортным средством соответствующей категории, либо находящимся в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения любой степени тяжести; 10). травмой, полученной при управлении Страхователем (Застрахованным) транспортным средством, не имея доверенности либо иного законного основания на управление транспортным средством соответствующей категории; 11). травмой, полученной при полете Страхователя (Застрахованного) на любом виде летательного аппарата (безмоторных, моторных планерах, парапланах, сверхлегких аппаратах и т.д.), управлении им, кроме случаев полета в качестве пассажира на самолете гражданской авиации обычного или чартерного рейса, управляемом профессиональным пилотом; 12). травмой, полученной во время занятий Страхователя (Застрахованного) любыми видами спорта и участием в тренировках и спортивных мероприятиях, участия в соревнованиях спортсменов на профессиональном или любительском уровне, а также занятий любым активным проведением отдыха, исключение составляют обращения по Договорам, при оплате которых применен повышающий коэффициент, и в Договоре (Полисе) указано особое условие «Спорт» в графе «Особые условия» согласно п. 3.4.1. настоящих Правил; 13). травмой, полученной во время занятий Страхователя (Застрахованного) горным туризмом, включая скалолазание, альпинизм, ледолазание, а также занятие парапланеризмом для всех видов спортивных рисков; 14). травмой или состоянием, полученными во время занятий Страхователем (Застрахованным) любыми видами трудовой деятельности, в том числе, но не ограничиваясь, во время выполнения любых работ, увеличивающих вероятность получения травмы, как в качестве профессиональной, так и непрофессиональной деятельности: водителя транспортного средства, шахтера, электромонтажника, горняка, летчика, выполнение подрывных, строительных и сельскохозяйственных работ, работ на высоте, с двигающимися механизмами или электроприборами; 15). выполнением Страхователем (Застрахованным) любого вида профессиональных работ, не предусмотренных в условиях его трудового Договора (контракта); 16). наступлением страхового случая по вине работодателя Страхователя (Застрахованного); 17). службой Страхователя (Застрахованного) в вооруженных силах любого государства и любых формированиях; 18). наступлением форс-мажорных обстоятельств, таких как война, военные действия, а также манёвры или иные военные мероприятия и их последствия, забастовки, революции, мятежи, восстания, гражданские волнения, народные волнения всякого рода и массовые беспорядки, акты терроризма и их последствия; стихийные бедствия и их последствия, эпидемии, метеоусловия, ядерный взрыв, прямое или косвенное воздействие радиации, радиоактивного или иного вида заражения, любые виды чрезвычайных ситуаций (катастроф и т.п.), и других обстоятельств непреодолимой силы, а также случаев, предусмотренных законодательством РФ и законодательством страны поездки. 23.3. Страхование по риску «Несчастный случай», если иное не предусмотрено Договором страхования, не осуществляется в отношении: 23.3.1. инвалидов I и II группы, или имеющих основания (в том числе оформленные соответствующим документом - направлением) для назначения инвалидности; 23.3.2. детей, которым установлена категория «ребенок-инвалид», или имеющих основания (в том числе оформленные соответствующим документом - направлением) для назначения инвалидности; 23.3.3. лиц, страдающих психическими расстройствами и расстройствами поведения, неврологическими заболеваниями; 23.3.4. лиц, состоящих на учете в наркологических и/или психоневрологических и/или противотуберкулезных диспансерах, лиц, с ранее диагностированным онкологическим заболеванием; 23.3.5. лиц, находящихся на стационарном, амбулаторном лечении или обследовании (до их полного выздоровления); 23.3.6. лиц, нуждающихся в постоянном уходе по состоянию здоровья; 23.3.7. лиц, больных СПИДом или инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфицированных); 23.3.8. лиц, находящихся под следствием или осужденных к лишению свободы; 23.3.9. граждан иностранных государств и лиц без гражданства, не имеющих постоянную регистрацию на территории Российской Федерации или имеющих временную регистрацию на территории Российской Федерации в части страхового риска «Инвалидность I, II, III группы или категория «ребенок-инвалид». 23.4. По соглашению Страхователя и Страховщика в Договоре страхования может быть предусмотрена ответственность Страховщика по событиям, перечисленным в пункте 23.2. подпунктах 5), 14), 19), 20) настоящих Правил, а также в случае принятия Страховщиком решения о страховании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с повышенной опасностью, в том числе предусмотренную пунктами 3.4.1., 3.4.3., 23.2. подпунктами 13), 15), 17), а так же лиц, перечисленных в пункте 23.3. страховая премия уплачивается ими в соответствии с установленными Страховщиком повышающими коэффициентами. При этом соответствующие события должны быть определенно указаны в Договоре страхования. 24. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ 24.1. При наступлении событий, предусмотренных подпунктом 23.2.1. настоящих Правил, размер страховой выплаты определяется в определенном проценте от страховой суммы в соответствии с «Таблицей размеров страховых выплат» (Приложение № 4 к настоящим Правилам), если иное не предусмотрено Договором. 24.2. При установлении Страхователю (Застрахованному) группы (категории) инвалидности (подпункт 23.2.2. настоящих Правил) размер страховой выплаты определяется в следующих размерах от страховой суммы, если иное не предусмотрено Договором страхования: 24.2.1. лицу, не являвшемуся инвалидом до заключения Договора страхования: - 100% при установлении I группы инвалидности; - 75% при установлении II группы инвалидности; - 50% при установлении III группы инвалидности; - 100% при установлении категории «ребенок – инвалид»; 24.2.2. лицу, являвшемуся до заключения Договора страхования инвалидом III группы: - 60 % при установлении I группы инвалидности; - 30 % при установлении II группы инвалидности. При этом в связи с установлением группы (категории) инвалидности Страхователю (Застрахованному) страховая выплата производится за вычетом суммы ранее произведенной выплаты, если она была произведена в связи с причинением вреда здоровью Страхователя (Застрахованного) (подпункт 23.2.1. настоящих Правил), послужившим причиной (одной из причин) установления инвалидности. 24.3. В связи со смертью Страхователя (Застрахованного) (п. 23.2.3.), если иное не предусмотрено Договором, размер страховой выплаты - 100% страховой суммы за вычетом выплат в связи со страховыми случаями, предусмотренными подпунктами 23.2.1., 23.2.2., если они производились или должны быть произведены согласно ранее предоставленным документам. 24.4. Общий размер страховых выплат по риску «Несчастный случай» не может превышать размера страховой суммы, установленной для Страхователя (Застрахованного) по данному риску. 24.5. Если страховое возмещение было выплачено Страхователю (Застрахованному) по «Таблице размеров страховых выплат» (Приложение № 4 к настоящим Правилам), а впоследствии как результат этого же несчастного случая ему присваивается группа инвалидности, предусматривающая большую сумму страховой выплаты, чем выплаченная ранее по таблице, Страховщик доплачивает разницу. 25. СТРАХОВАЯ СУММА. ЛИМИТЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ СТРАХОВЩИКА 25.1. Страховая сумма устанавливается в виде единой суммы для страхового риска «Несчастный случай» для Страхователя (Застрахованного). 25.2. В Договоре страхования может быть установлена безусловная франшиза по каждому страховому случаю – часть ущерба, причиненного наступлением страхового случая, не подлежащая возмещению Страховщиком. При установлении безусловной франшизы Страховщик производит страховую выплату за вычетом франшизы. 25.3. В Договоре страхования по соглашению сторон могут быть установлены лимиты ответственности по страховым выплатам для событий, указанных в пункте 23.2 настоящих Правил. 26. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 26.1. Страхователь имеет право вносить предложения об изменении условий (положений) Договора страхования, в том числе касающихся Застрахованных лиц и размеров страховых сумм, установленных им, в порядке, предусмотренным Правилами и законодательством РФ. 26.2. Страхователь обязан: 26.2.1. при наступлении события (событий) со Страхователем (Застрахованным) из предусмотренных в п. 23.2. настоящих Правил, незамедлительно, с момента, когда ему стало известно о наступлении такого события, известить Страховщика любым доступным ему способом, позволяющим объективно зафиксировать факт обращения. Обязанность Страхователя сообщить о факте наступления определенного события со Страхователем (Застрахованным), может быть исполнена Выгодоприобретателем; 26.2.2. в период действия Договора страхования незамедлительно сообщать Страховщику обо всех изменениях в обстоятельствах, которые были сообщены при заключении Договора страхования и повлияли на определение степени страхового риска, если эти изменения могут повлиять на увеличение страхового риска; 26.2.3. исполнять положения Договора страхования и иных документов, закрепляющих Договорные правоотношения между Страхователем и Страховщиком, связанные с заключением, исполнением или прекращением этих правоотношений. 26.3. Страховщик обязан: 26.3.1. ознакомить Страхователя с условиями страхования; 26.3.2. давать разъяснения по всем вопросам, касающимся условий Договора страхования; 26.3.3. выдать Страхователю страховой Полис; 26.3.4. обеспечить конфиденциальность и безопасность персональных данных Страхователя (Застрахованного, Выгодоприобретателя), полученных от Страхователя при их обработке; 26.3.5. при наступлении страхового случая со Страхователем (Застрахованным) после получения всех необходимых документов принять решение о страховой выплате или об отказе в страховой выплате и произвести страховую выплату в течение 20 (двадцати) рабочих дней, если иные сроки не предусмотрены в Договоре страхования. 26.4. Страхователь (Застрахованный) имеет право: 26.4.1. при наступлении события, имеющего признаки страхового случая, требовать исполнения Страховщиком принятых обязательств по Договору страхования, заключенному в его пользу; 26.4.2. в случае смерти Страхователя - физического лица, ликвидации Страхователя - юридического лица в порядке, предусмотренном законодательством РФ, а также по соглашению между Страхователем и Страховщиком принять на себя выполнение обязанностей, предусмотренных в п.8.6. и п.8.8. Правил. 26.5. Договором страхования могут быть предусмотрены иные права и обязанности Сторон, не противоречащие законодательству РФ. 26.6. Права и обязанности Страхователя (Застрахованного, Выгодоприобретателя) по Договору страхования не могут быть переданы кому бы то ни было без письменного согласия на это Страховщика. 27. ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ 27.1. При наступлении события, имеющего признаки страхового случая, Страховщику представляются Страхователем (Застрахованным), а в случае смерти Страхователя (Застрахованного) его Выгодоприобретателем, а если он не назначен, то наследником (наследниками) Страхователя (Застрахованного), следующие документы: - письменное заявление о выплате по установленной форме, с указанием достоверных обстоятельств, при которых произошло указанное в нем событие, а также полных банковских реквизитов и номера счета для перечисления страховой выплаты; - документ, удостоверяющий личность заявителя; - страховой Полис (Договор страхования); - медицинские документы, подтверждающие факт получения Страхователем (Застрахованным) в период действия Договора страхования травмы и/или случайного острого отравления, обстоятельства их получения, полный диагноз, сроки лечения, лечебные и диагностические мероприятия; - первичные рентгенограммы, если травма сопровождалась костными повреждениями (вывихами, подвывихами, эпифизеолизами, переломами, отрывами костных фрагментов); - документы компетентных органов о расследовании обстоятельств получения Страхователем (Застрахованным) травмы, случайного острого отравления. Данные документы должны содержать информацию о фактах наступления страхового случая с Застрахованным и характер полученных им повреждений; - акт о несчастном случае на производстве или аналогичный документ, составляемый на территории страхования, представляется при необходимости, когда должна быть установлена связь заявленного случая с исполнением Застрахованным по Договору страхования служебных обязанностей; - нотариально удостоверенная копия справки органа медико-социальной экспертизы (МСЭ) об установлении Страхователю (Застрахованному) группы инвалидности – представляется в случае установления инвалидности; - заключение (выписка из акта освидетельствования) бюро медико-социальной экспертизы о результатах обследования и установления группы инвалидности; - нотариально удостоверенная копия Свидетельства о смерти Страхователя (Застрахованного) – представляется в случае смерти; - медицинский документ (или его копия, заверенная в порядке, установленном законодательством РФ) с указанием причины смерти Страхователя (Застрахованного) (копия медицинского Свидетельства о смерти Застрахованного и т.п.) – представляется в случае смерти; - копия протокола судебно-медицинского вскрытия Страхователя (Застрахованного) (при необходимости, если вскрытие производилось); - свидетельство о праве на наследство или его нотариально заверенную копию - представляется только наследником или наследниками Страхователя (Застрахованного); - Страховщик также вправе запросить у Страхователя (Застрахованного) необходимую дополнительную информацию о состоянии своего здоровья (выписной эпикриз при стационарном лечении и выписка из карты амбулаторного больного, информационное письмо от ТФОМС (территориального фонда обязательного медицинского страхования)/Страховой медицинской организации (организаций, если они менялись за последние три года), которую (-ые) Застрахованный выбрал для ОМС (обязательному медицинскому страхованию), о проведении лечения за последние 3 (три) года, заключение врача, эксперта или врачебной комиссии) и содействовать в ее получении. Страховщик также имеет право самостоятельно запрашивать медицинскую документацию, необходимую для решения вопроса о страховой выплате в любых лечебных и других учреждениях. 27.2. Все представленные документы из лечебных учреждений или компетентных организаций должны быть представлены на соответствующем бланке и заверены подписью и соответствующей печатью, если документ составлен не на бланке, обязательным является штамп учреждения, выдавшего документ. Страховщик вправе самостоятельно принять решение о достаточности фактически представленных документов для признания события, наступившего со Страхователем (Застрахованным), страховым случаем. Все предоставленные Страховщику медицинские и иные документы, позволяющие установить факт наступления страхового случая с Застрахованным лицом, характер полученных им повреждений, должны быть представлены с проставленным на них апостилем. 27.3. Днем страховой выплаты считается дата списания средств со счета Страховщика в банке. Перевод подлежащих выплате сумм осуществляется за счет средств получателя. 27.4. Страховая выплата может быть произведена: 27.4.1. Застрахованному; 27.4.2. Выгодоприобретателю, в случае смерти Застрахованного; 27.4.3. наследникам Застрахованного в случае: - если Застрахованный умер, не получив причитавшуюся ему в соответствии с п.п.23.2.1., 23.2.2 страховую выплату; - если Выгодоприобретатель умышленно лишил жизни Застрахованного или умышленно причинил ему телесные повреждения, повлекшие его смерть; - если Выгодоприобретатель не был назначен или умер ранее Застрахованного; - если до принятия решения о страховой выплате в один день наступила смерть Застрахованного и Выгодоприобретателя; 27.4.4. наследникам Выгодоприобретателя: - если после смерти Застрахованного последовала смерть Выгодоприобретателя, и он не успел получить причитавшуюся ему страховую выплату. 27.5. Страховая выплата производится лицу, имеющему право на ее получение по Договору страхования, независимо от сумм, причитающихся ему по другим Договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда.
|
Похожие:
 | Страхование гражданской ответственности граждан, выезжающих за рубеж. 32 |  | Правила комплексного страхования граждан, выезжающих за рубеж (типовые (единые)), №174 |
| Правила комплексного страхования граждан, путешествующих по Российской Федерации, №184 | | На основании настоящих Правил медицинского страхования граждан осао «ресо-гарантия» заключает договоры страхования с физическими... |
| Я, заключенному на основании настоящих Правил, Страховщик обязуется за обусловленную договором страхования плату (страховую премию)... | | Выдержки в части предоставляемых покрытий из Правил (Полисные условия) комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней,... |
| События, не предусмотренные настоящими правилами (договором страхования), как страховые случаи 10 | | События, не предусмотренные настоящими правилами (договором страхования), как страховые случаи 12 |
| Приложение №3 образец договора добровольного медицинского страхования (страхование юридических лиц) 31 | | Страховщиком путем заключения со Страхователем и исполнения договора страхования имущества от огня, других опасностей или договора... |