Форма 7
Приложение № ___ к заявке на участие
от «____»_____________ г. №__________
Анкета Участника закупки
Способ и наименование закупки _______________________________________
Лот ___
Участник закупки: ________________________________
№
|
Наименование
|
Сведения об Участнике закупки
|
1.
|
Фирменное наименование
|
|
2.
|
Организационно - правовая форма
|
|
3.
|
Учредители и размер вклада (перечислить наименования и организационно-правовую форму или Ф.И.О. всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10% с указанием размера вклада в процентном и денежном выражении)
|
|
4.
|
Стоимость основных фондов (по балансу последнего завершенного периода)
|
|
5.
|
Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (дата и номер, кем выдано)
|
|
6
|
Виды деятельности
|
|
7.
|
ИНН
|
|
8.
|
Юридический адрес
|
|
9.
|
Почтовый адрес
|
|
10.
|
Фактическое местоположение
|
|
11.
|
Филиалы: перечислить наименования и почтовые адреса
|
|
12.
|
Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника закупки в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты)
|
|
13.
|
Телефоны Участника закупкиа
|
|
14.
|
Факс Участника закупки (с указанием кода города)
|
|
15.
|
Адрес электронной почты Участника закупки
|
|
16.
|
Фамилия, Имя и Отчество руководителя Участника, имеющего право подписи согласно учредительным документам Участника закупки, с указанием должности и контактного телефона
|
|
17.
|
Фамилия, Имя и Отчество ответственного лица Участника закупки с указанием должности и контактного телефона
|
|
|
|
|
(подпись уполномоченного представителя)
|
|
(фамилия, имя, отчество подписавшего, должность)
|
М.П.
Форма 7.1.
Форма предоставления информации о цепочке собственников Участника (включая конечных бенефициаров)
|
Информация о собственниках участника запроса предложений (включая конечных бенефициаров)
|
|
|
|
наименование участника закупки
|
информация о цепочке собственников участника, включая бенефициаров (в том числе конечных)
|
№ п.п.
|
ИНН
|
ОГРН
|
наименование краткое
|
код ОКВЭД
|
ФИО руководителя
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
|
№
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование/ФИО
|
адрес регистрации
|
серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физ.лиц)
|
руководитель/участник/акционер/бенефициар
|
информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Форма заполняется на все предприятия группы, включая дочерние и зависимые общества, совокупная доля прямого и (или) косвенного участия которых составляет более 50%.
* При заполнении формы в отношении участников, являющихся зарубежными компаниями, также необходимо раскрытие информации об акционерах, владеющих более 5 процентами акций.
* В случае отсутствия каких-либо данных указать слово «нет».
__________________________________ _________________________ М.П.
(Подпись уполномоченного представителя) (ФИО и должность подписавшего)
Форма 7.2.
Согласие на обработку персональных данных
от «_____» ____________ 201____ г.
Настоящим {указывается полное наименование участника закупочной процедуры (потенциального контрагента), контрагента, его место нахождения, ИНН, КПП и ОГРН}*, в лице __________, действующего на основании __________, дает свое согласие на совершение АО «Янтарьэнерго», ДЗО АО «Янтарьэнерго» и ПАО «Россети» действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ, в отношении персональных данных участника закупки (потенциального контрагента)/ контрагента/планируемых к привлечению субконтрагентов и их собственников (участников, учредителей, акционеров), в том числе конечных бенефициаров (фамилия, имя, отчество; серия и номер документа, сведения о дате выдаче документа, удостоверяющего личность; и выдавшем его органе, адрес регистрации/место жительства; ИНН (участников, учредителей, акционеров) в том числе с использованием информационных систем, а также на представление указанной информации в уполномоченные государственные органы (Минэнерго России, Росфинмониторинг России, ФНС России) и подтверждает, что получил согласие на обработку персональных данных от всех своих собственников (участников, учредителей, акционеров) и бенефициаров.**
Цель обработки персональных данных: выполнение поручений Правительства Российской Федерации от 28.12.2011 № ВП-П13-9308, протокольного решения Комиссии при Президенте Российской Федерации по вопросам стратегии развития топливно-энергетического комплекса и экологической безопасности (протокол от 10.07.2012 № А-60-26-8), а также связанных с ними иных поручений Правительства Российской Федерации и решений Комиссии при Президенте Российской Федерации по вопросам стратегии развития топливно-энергетического комплекса и экологической безопасности.
Срок, в течение которого действует настоящее согласие субъекта персональных данных: со дня его подписания до момента фактического выполнения / отмены действия поручений Правительства Российской Федерации, решений Комиссии при Президенте Российской Федерации по вопросам стратегии развития топливно-энергетического комплекса и экологической безопасности, либо отзыва настоящего согласия.
_______________________ ______________________
(Подпись уполномоченного представителя) (Ф.И.О. и должность подписавшего***)
М.П.
* При заключении договоров АО «Янтарьэнерго», ДЗО ПАО «Янтарьэнерго» обязаны получить согласие на обработку персональных данных участника закупки (потенциального контрагента/ контрагента/ планируемых к привлечению субконтрагентов и их собственников (участников, учредителей, акционеров), в том числе конечных бенефициаров (фамилия, имя, отчество; серия и номер документа, удостоверяющего личность; ИНН (участников, учредителей, акционеров).
** Заполнение участником закупки (потенциальным контрагентом) / контрагентом на сайте электронной торговой площадки / на бумажном носителе согласия на обработку его данных и информации о его собственниках (участниках, учредителях, акционерах) и бенефициарах исключает ответственность ПАО «Россети», АО «Янтарьэнерго», ДЗО ПАО «Янтарьэнерго» перед собственником (участником, учредителем, акционером), а также бенефициаром участника закупки / контрагента / их субконтрагентов за предоставление Обществу данных о своих собственниках (участниках, учредителях, акционерах), в том числе бенефициарах и бенефициарах своего субконтрагента, и предполагает, что участник закупки (потенциальный контрагент) / контрагент получил у своих бенефициаров и бенефициаров своих субконтрагентов согласие
на представление (обработку) ПАО «Россети», АО «Янтарьэнерго», ДЗО АО «Янтарьэнерго» и в уполномоченные государственные органы указанных сведений.
*** Указывается фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)».
Приложение № ___ к заявке на участие
от «____»_____________ г. №__________
Форма 7.3
[заполняется на бланке субъекта МСП(при наличии)]
№ _____________________
«___»_________________201__ г.
Декларация о соответствии участника закупки критериям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства
Настоящим [указывается наименование субъекта малого/ среднего предпринимательства] в лице [указывается ФИО руководителя/уполномоченного лица], действующего на основании [указывается наименование документа], подтверждает, что
[указывается наименование субъекта малого/ среднего предпринимательства] в соответствии с законодательством Российской Федерации (статья 4 Федерального закона Российской Федерации от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации») обладает критериями, позволяющими относить организацию к субъектам малого и среднего предпринимательства [указать категорию].
№ п/п
|
Критерий отнесения
|
Показатель
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Средняя численность работников (определяется с учетом всех его работников, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений указанных микропредприятия, малого предприятия или среднего предприятия)1.
Примечание:
от 101 до 250 человек включительно - среднее предприятие;
до 100 человек включительно – малое предприятие;
до 15 человек – микропредприятие.
|
в 20 __ году -
|
в 20__ году -
|
в 20__ году -
|
2.
|
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)2
Примечание: предельные значения выручки:
микропредприятия - 120 млн. рублей;
малые предприятия - 800 млн. рублей;
средние предприятия - 2000 млн. рублей).
|
в 20 __ году -
|
в 20__ году -
|
в 20__ году -
|
3.
|
только для юридических лиц:
Cуммарная доля участия уставном (складочном) капитале (паевом фонде):
РФ, субъектов РФ, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов
Примечание: Суммарная доля не должна превышать двадцать пять процентов (за исключением суммарной доли участия, входящей в состав активов акционерных инвестиционных фондов, состав имущества закрытых паевых инвестиционных фондов, состав общего имущества инвестиционных товариществ).
|
|
4.
|
только для юридических лиц:
Суммарная доля участия иностранных юридических лиц, суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства.
Примечание: Суммарные доли не должны превышать сорок девять процентов каждая (за исключением случаев, предусмотренных п. 1) ч. 1 ст. 4 Закона № 209 – ФЗ.
|
|
[указывается наименование субъекта малого/ среднего предпринимательства] подтверждает достоверность сведений, изложенных в настоящей декларации.
(подпись уполномоченного представителя)
|
|
(фамилия, имя, отчество подписавшего, должность)
| |
