Форма анкеты для российских деловых партнеров
АНКЕТА ДЕЛОВОГО ПАРТНЕРА
|
Информация о деловом партнере
|
Наименование делового партнера
(полное и сокращенное название)
|
|
Организационно-правовая форма
|
|
ОГРН
|
|
ИНН
|
|
ОКПО
|
|
Основной вид деятельности
|
|
Учредители
(участники/акционеры)
|
|
Руководитель
|
|
Орган государственной регистрации
|
|
Номер и дата регистрации
|
|
Адрес юридический
|
|
Адрес фактический
|
|
Телефон/факс
|
|
Интернет-сайт, адрес электронной почты
|
|
Дата и номер лицензии, свидетельства СРО, кем выдано
|
|
Информация о лицах, имеющих право подписи, в отношении которых отсутствуют судебные решения о дисквалификации
|
Должность
|
|
Ф. И. О.
|
|
Число, месяц и год рождения
|
|
Паспортные данные
(серия, номер, когда и кем выдан паспорт)
|
|
Должность
|
|
Ф. И. О.
|
|
Число, месяц и год рождения
|
|
Паспортные данные
(серия, номер, когда и кем выдан паспорт)
|
|
|
Должность
|
|
Ф. И. О.
|
|
Число, месяц и год рождения
|
|
Паспортные данные
(серия, номер, когда и кем выдан паспорт)
|
|
Информация о банке
|
Наименование банка делового партнера
|
|
Адрес банка,
телефон/факс
|
|
Номер расчетного счета в банке
|
|
Информация о бенефициарах (конечных физических лицах, владеющих более 1% активов предприятия), Ф. И. О., дата рождения, адрес регистрации
|
|
|
|
|
|
|
Если Ваша компания, ее филиалы или дочерние компании работают или ранее работали с Компанией либо Обществами, то перечислите таковые (с указанием конкретного подразделения/Общества, периода работы и типа сделки)
|
|
|
|
|
|
|
Информация о наличии аффилированных лиц
(c раскрытием полного наименования, организационно-правовой формы,
ИНН/ОКПО/ОГРН, юридического/фактического адреса, доли участия)
|
|
|
|
|
|
|
Информация о наличии аффилированности с политически значимыми лицами (Ф. И. О.)
|
|
|
|
|
|
|
Информация о наличии аффилированности/взаимосвязи с работниками Компании или юридическими лицами, в управлении или капитале которых непосредственно либо косвенно участвует (более 1%) физическое лицо, находящееся в отношениях близкого родства с работниками Компании (детали см. в Приложение № 6)
|
|
|
|
|
|
|
ПРИМЕЧАНИЕ.
Деловой партнер гарантирует достоверность представленных сведений и получение их в отношении вышеуказанных работников в соответствии с требованиями Федерального закона РФ «О защите персональных данных».
Компания имеет право на проверку и обработку всех сведений, указанных в анкете.
Компания выражает свою готовность заключить с деловым партнером соглашение о неразглашении информации (конфиденциальности) в отношении данных, полученных для проведения проверки.
В случае изменений в составе руководителей, учредителей (участников/акционеров), владельцев/бенефициаров (конечных физических лиц, владеющих более 1% активов предприятия), а также изменений организационно-правовой формы, наименования и юридического/фактического адреса делового партнера, его финансового состояния и т. п. деловой партнер незамедлительно информирует об этом ответственного за договор от Компании.
В случае предоставления деловым партнером недостоверной информации либо ее сокрытия Компания оставляет за собой право применить в отношении данного делового партнера консолидированный индекс риска и исключить его из списка потенциальных деловых партнеров.
В случае наличия более 5 (пяти) бенефициаров и/или аффилированных лиц заполняется приложение к анкете либо в анкете делается ссылка на соответствующий интернет-сайт, где размещается данная информация.
«___» ________2013 г.
Дата заполнения, печать делового партнера
____________________________________________________
Ф. И. О., подпись уполномоченного лица делового партнера
_____________________________________________________
Ф. И. О., контактный телефон исполнителя делового партнера |
