Форма Согласия Застрахованных лиц на обработку их персональных данных
С О Г Л А С И Е
В соответствии с Федеральным законом РФ №152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных»,
Я, ____________________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
Паспорт_____________________________, выданный ______________________________
(серия, номер) (кем и когда)
_____________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ______________________________________________________,
дата рождения: _____________, контактный телефон:_______________________________,
(число/месяц/год)
даю согласие на обработку нижеуказанным оператором предоставленных мною своих персональных данных, с целью ведения регистра застрахованных, оплаты оказанной мне медицинской помощи и осуществления контроля над её объемом и качеством, а также с целью защиты моих прав в области добровольного медицинского страхования.
Оператор: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Мои персональные данные, в отношении которых дано согласие, включают:
Фамилия; имя; отчество; пол; дата рождения; паспортные данные (включая регистрационные данные паспорта, адрес регистрации); адрес проживания; сведения о месте работы, профессии, занимаемой должности; контактный телефон; сведения о состоянии здоровья, диагнозе, факте обращения за медицинской помощью, месте оказания медицинской помощи, виде, условиях и стоимости лечения.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано согласие, включает:
- обработку моих персональных данных неавтоматизированным и автоматизированным способом;
- обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу партнерам – медицинским и иным учреждениям, с которыми у Оператора имеются договорные отношения об оказании медицинской помощи и иных услуг застрахованным), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, получение моих персональных данных от партнеров Оператора.
Условием прекращения обработки персональных данных является расторжение договора страхования и получение Обществом моего письменного уведомления об отзыве согласия на обработку моих персональных данных.
Согласие действует на период действия договора добровольного медицинского страхования, заключенного в отношении меня страхователем, и на протяжении 3 лет после его прекращения в соответствии с общим сроком исковой деятельности, установленным Гражданским кодексом РФ.
Подпись______________________________ ( )
расшифровка
«____» ____________________ 201___ года
8. Условия добровольного медицинского страхования
8.1.Максимальный размер страховой премии по договору 704 000 (семьсот четыре тысячи) рублей.
8.2. Срок действия договора – с 00 часов 00 минут «01» января 2015 г. до 24 часов 00 минут «31» декабря 2015 г.
8.3.Количество застрахованных работников – 88 человек.
8.4.Страховая сумма на одного застрахованного - 3 750 000 рублей.
8.5.Общая страховая сумма по договору – 330 000 000 рублей.
8.6.Объект страхования - не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы Застрахованного лица, связанные с оказанием ему медицинских услуг в объеме, предусмотренном Программой добровольного медицинского страхования, в порядке и на условиях, указанных в договоре страхования.
8.7.Страховой случай - обращение Застрахованного лица в течение срока действия договора в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором или согласованное со Страховщиком, для получения медицинских услуг в соответствии с Программой добровольного медицинского страхования, предусмотренной договором.
8.8.Требования к объему медицинских услуг – в соответствии с Программой ДМС (приложение № 2 к проекту договора страхования (раздел 7 настоящей документации)).
8.9.Медицинские учреждения - в соответствии с Приложением № 4 к проекту договора страхования (раздел 7 настоящей документации).
|
