Законодательство Москвы
Скачать 0.87 Mb.
|
СПИСОК СОТРУДНИКОВ ЛПУ, ИМЕЮЩИХ ДОПУСК К РАБОТЕ С НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ-----+------+-------------+--------------+---------------- ¦N ¦Ф.И.О.¦Дата рождения¦Место рождения¦Адрес ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦ ¦регистрации <1>¦ +----+------+-------------+--------------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ -----+------+-------------+--------------+---------------- АНКЕТА ЛИЦА, ОФОРМЛЯЕМОГО НА РАБОТУ С НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИРекомендуем вам ознакомиться со всеми пунктами анкеты и ответить на вопросы полно и лаконично. Если у вас возникли сомнения в отношении каких-либо данных и уточнить их не представляется возможным, просим отметить это в соответствующих пунктах. Помните, искажение сведений может повлиять на принятие решения о выдаче допуска к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами. 1. Фамилия ________________________________________ Место (если меняли фамилию, имя или отчество, для Имя ____________________________________________ фото укажите когда, где и по какой причине) Отчество _______________________________________ 2. Дата рождения _____________________________________________ 3. Место рождения ____________________________________________ __________________________________________________________________ (населенный пункт, город, район, область, республика) 4. ИНН _______________________________________________________ (при наличии) 5. Гражданство _______________________________________________ (если ранее являлись гражданином другого государства, то указать какого) 6. Адрес регистрации по месту жительства _____________________ __________________________________________________________________ 7. Адрес места пребывания ____________________________________ __________________________________________________________________ 8. Телефон домашний ______________________ 9. Телефон рабочий _______________________ 10. Образование и специальность по образованию _______________ __________________________________________________________________ (когда, какие учебные заведения окончили, серия, N диплома, кем и когда выдан) 11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в учреждениях среднего и высшего профессионального образования, военную службу). Заполните таблицу в хронологическом порядке. ------------------+----------------------+-------------+------------- ¦Месяц и год ¦Полное наименование ¦Занимаемая ¦Адрес ¦ +------+----------+организации ¦должность ¦организации ¦ ¦Дата ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приема¦увольнения¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------+----------------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------+----------------------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+----------+----------------------+-------------+------------- 12. Привлекались ли вы к уголовной ответственности ___________ (когда, за что) 13. Паспорт __________________________________________________ __________________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) Я, _______________________________ _________, заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными. "___" __________ 200__ г. __________________ (подпись, печать) Приложение 3 к Инструкции УТВЕРЖДАЮ Главный врач "___" _________ 200__ г. АКТ N ______ Комиссия в составе (не менее 3 человек) _______________________ __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность) __________________________________________________________________ (число, месяц, год) произвела прием и проверку наркотических средств и психотропных веществ: В ампулах (с указанием номеров серий): 1. ___________________________________________________________ шт. 2. ___________________________________________________________ шт. В порошках: 1. ___________________________________________________________ шт. 2. ___________________________________________________________ шт. В таблетках: 1. ___________________________________________________________ шт. 2. ___________________________________________________________ шт. В трансдермальных системах: 1. ___________________________________________________________ шт. 2. ___________________________________________________________ шт. Подписи членов комиссии: Примечание. При обнаружении дефектных ампул к этому акту прикладывается акт аптечного склада N 1. Приложение 4 к Инструкции Наименование учреждения, отделения ________________________ |
Похожие:
 | Федеральный закон от 29 декабря 2014 года №477-фз «О внесении изменений в часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации» | | В целях совершенствования организации работы по обеспечению деятельности Мэра Москвы и Правительства Москвы и в связи с изменением... |
| В целях совершенствования организации работы по обеспечению деятельности Мэра Москвы и Правительства Москвы и в связи с изменением... | | Категория: Социальная сфера, льготы. Рубрика: Социальная помощь Категория: Квартира, жку. Рубрика: Жилищное законодательство |
 | | Москвы и Государственному бюджетному учреждению города Москвы «Дирекция по обслуживанию территорий зеленого фонда Троицкого и Новомосковского... | |
| Москвы от 31 октября 2006 г. N 856-пп "О дальнейшем совершенствовании деятельности органов исполнительной власти города Москвы, государственных... | | Российской Федерации" и в целях создания единого парковочного пространства города Москвы в соответствии с постановлением Правительства... |
| В целях повышения эффективности осуществления закупок товаров, работ, услуг для государственных нужд города Москвы и нужд бюджетных... | | Законом города Москвы от 30. 06. 2010 №30 «о контрольно счетной палате Москвы», Стандартом «Методологическое обеспечение деятельности... |