Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента Российской Федерации от 23.06.2014 № 460 В административный отдел Воронежстат
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)
СПРАВКА1 о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера2
Я, Петров Петр Петрович, 01 декабря 1970 г.р., паспорт серии ХХ ХХ
№ ХХХХХ выдан 30 декабря 1990 года ОВД города Москвы ,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
Административный отдел Воронежстата, ведущий специалист – эксперт ,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо) зарегистрированный по адресу: 458900, Московская область, г. Мытищи, ул. Мира,
д. 4, кв. 10 ,
(адрес места регистрации)
(фактически проживаю по адресу: 578900, г. Москва, ул. Краснобогатырская,
д. 7, кв. 15) сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
Петровой Полины Петровны, 29 августа 2013 г.р., свидетельство о рождении
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
серии Х-ХХ №ХХХХХ выдан 30 августа 2013 года паспортным отделом ЗАГС
Главного управления ЗАГС Московской области , (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
зарегистрированной по адресу: 328900, Белгородская область , Красногвардейский район, г. Бирюч, д. 17 (фактически проживает по адресу: 578900, г. Москва, ул. Краснобогатырская, д. 7, кв. 15)
(в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)
за отчетный период с «1» января 2014 г. по «31» декабря 2014г. об имуществе, принадлежащем
Петровой Полине Петровне (фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на «31» декабря 2014 г.
Раздел 1. Сведения о доходах1
№ п/п
| Вид дохода
| Величина дохода2 (руб.)
| 1
| 2
| 3
| 1
| Доход по основному месту работы
| не получала
| 2
| Доход от педагогической и научной деятельности
| не получала
| 3
| Доход от иной творческой деятельности
| не получала
| 4
| Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
| не получала
| 5
| Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
| не получала
| 6
| Иные доходы (указать вид дохода):
| не получала
| 7
| Итого доход за отчетный период
| не получала
|
Раздел 2. Сведения о расходах1
№ п/п
| Вид и наименование имущества
| Сумма сделки
(руб.)
| Источник получения средств, за счет которых приобретено имуществе
| Основание приобретения2
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 1
| Земельные участки:
|
|
| не приобретались
|
|
|
|
|
| 2
| Иное недвижимое имущество:
|
|
| не приобреталось
|
|
|
|
|
| 3
| Транспортные средства:
|
|
| не приобретались
|
|
|
|
|
| 4
| Ценные бумаги:
|
|
| не приобретались
|
|
|
|
|
|
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
№ п/п
| Вид и наименование имущества
| Вид собственности1
| Место нахождения (адрес)
| Площадь (кв. м)
| Основание приобретения и источник средств2
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 1
| Земельные участки3:
| не имеет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2
| Жилые дома,
дачи:
|
|
|
|
|
| жилой дом
| долевая ¼
| 328900,
Белгородская область, Красногвардейский район, г. Бирюч, д. 17
| 180,0
| свидетельство о праве собственности от 05.04.2009 № 31-31/32/2009-874
| 3
| Квартиры:
| не имеет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4
| Гаражи:
| не имеет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5
| Иное недвижимое имущество:
| не имеет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3.2. Транспортные средства
№ п/п
| Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления
| Вид собственности1
| Место регистрации
| 1
| 2
| 3
| 4
| 1
| Автомобили легковые:
| не имеет
|
|
|
|
|
| 2
| Автомобили грузовые:
| не имеет
|
|
|
|
|
| 3
| Мототранспортные средства:
| не имеет
|
|
|
|
|
| 4
| Сельскохозяйственная техника:
| не имеет
|
|
|
|
|
| 5
| Водный транспорт:
| не имеет
|
|
|
|
|
| 6
| Воздушный транспорт:
| не имеет
|
|
|
|
|
| 7
| Иные транспортные средства:
| не имеет
|
|
|
|
|
|
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
№ п/п
| Наименование и адрес банка или иной кредитной организации
| Вид и валюта счета1
| Дата открытия счета
| Остаток на счете2 (руб.)
| Сумма поступивших на счет денежных средств3
(руб.)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
| не имеет
|
|
|
|
|
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
№ п/п
| Наименование и организационно-правовая форма организации1
| Местонахождения организации (адрес)
| Уставный капитал2 (руб.)
| Доля участия3
| Основание участия4
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
| не имеет
|
|
|
|
|
5.2. Иные ценные бумаги
№ п/п
| Вид ценной бумаги1
| Лицо, выпустившее ценную бумагу
| Номинальная величина обязательства (руб.)
| Общее количество
| Общая стоимость2 (руб.)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
| не имеет
|
|
|
|
| Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1
№ п/п
| Вид имущества2
| Вид и сроки пользования3
| Основание пользования4
| Место нахождения (адрес)
| Площадь (кв. м)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 1
| 3-х комнатная квартира
| безвозмездное пользование, бессрочное
| фактическое предоставление как члену семьи Петровым П.П. (отец)
| 458900,
Московская область,
г. Мытищи,
ул. Мира, д. 4, кв. 10
| 78,0
| 2
| 1-комнатная квартира
| безвозмездное пользование, бессрочное
| фактическое предоставление как члену семьи Петровой А.М. (бабушка)
| 578900,
г. Москва,
ул. Краснобогатырская,
д. 7, кв. 15
| 31,2
|
6.2. Срочные обязательства финансового характера1
№ п/п
| Содержание обязательства2
| Кредитор (должник)3
| Основание возникновения4
| Сумма обязательства/
размер обязательства по состоянию на отчетную дату5 (руб.)
| Условия обязательства6
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
| не имеет
|
|
|
|
| Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
“
| 20
| ”
| февраля
| 20
| 15
| г.
| Петров
|
|
|
|
|
|
|
| (подпись лица, представляющего сведения)
|
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку) |