Приказ о внесении изменений в приказ департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области

Скачать 453.55 Kb.

Название	Приказ о внесении изменений в приказ департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области
страница	2/4
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

1 2 3 4

АНКЕТА

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность (для работа-ющих), место учёбы в настоящее время (для учащихся)	Образование (для лиц старше 15 лет)
		заявитель




Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг (супруга), несовершеннолетние дети)

В таблице следует указать запрашиваемые данные обо всех членах семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью
№	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		государственные пенсии
		единовременная денежная выплата
		другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		полученные алименты Полученные алименты
		прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		государственные пенсии Государственные пенсии
		единовременная денежная выплата
		другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		полученные алименты Полученные алименты
		прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наём и т.п. - указать их вид)
3.
4.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные мною алименты в сумме ____________руб., удержанные по исполнительному листу № ______________от______________________ в пользу _______________________.

(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание).
Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь: ________ кв. м;

форма собственности: ___________________; число комнат ____.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. – подчеркнуть).
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения	Принадлежность, срок эксплуатации

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):

заявитель_____________________ супруг (супруга) ______________

дети _________________________ другие родственники ______________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

____________________

(дата)

______________________

(Ф.И.О.)

___________________

(Подпись)

Расчет пособия

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над прожиточным минимумом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

Управление (отдел) социальной защиты населения

Приложение 3

к Порядку

Форма
ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ
Ф.И.О. заявителя ________________________________________________

Ф.И.О. специалиста_____________________________________________

Дата обращения за государственной социальной помощью

на основе социального контракта __________________________________

	Ф.И.О.	Дата рождения	Место рождения рождения	Занятие
Заявитель
Супруг (супруга) (супруга)
Дети

Другие родственники

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина):_______________

______________________________________________________________________
Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

заявитель: _____________________________________________________________________

супруг (супруга): __________________________________________________________
Финансовое положение (если есть личное подсобное хозяйство или крестьянское подворье, земля, скот) - со слов _____________________________________________________
Отношения с членами семьи _________________________________________

Сложности в семье _________________________________________________

Возможности (потенциал) ____________________________________________

Проблемы, беспокойство (трудности на сегодняшний день) _________________

___________________________________________________________________

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) ____________________

__________________________________________________________________

Другое ___________________________________________________________

Приложение 4

к Порядку

Форма
УТВЕРЖДАЮ

руководитель органа

социальной защиты населения

__________________________

«___» _____________ 20 ___ г.
ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

Орган социальной защиты населения ___________________________________

Получатель помощи: ___________________________________________

_____________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания)

Дата начала действия социального контракта ______________________

Дата окончания действия социального контракта _______________________

Необходимые действия: ____________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

1 . План мероприятий по социальной адаптации на ____________ 20 __ г.

(указать месяц)

Мероприятие	Срок испол-нения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, по проведенным мероприятиям:______________________________

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости ____________________

- с органом здравоохранения _____________________

- с органом образования ______________________________

- другие контакты _______________________________
Подпись специалиста: _________________ Дата _______________

1 2 3 4

Похожие:

	Департамент социальной защиты населения вологодской области приказ О внесении изменений в приказ департамента труда и социального развития области от 27 июня 2011 года №295		Департамент социальной защиты населения вологодской области приказ О внесении изменений в приказ департамента труда и социального развития Вологодской области от 11. 07. 2011 №331
	Приказ (в редакции приказа от 30. 01. 2009 №5) от 21. 11. 2008 №4 Об утверждении Административного регламента департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области исполнения государственной...		Вологодской области приказ О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения области от 29 апреля
	Приказ от 04. 12. 2014 №14 г. Ярославль о внесении изменений в приказ... О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 13. 12. 2012 №26		Департамент социальной защиты населения О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 9 февраля 2012 года №71
	О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения...		Кемеровской области приказ О внесении изменений в некоторые приказы департамента социальной защиты населения Кемеровской области
	Типовая технологическая схема предоставления государственной услуги... «Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений многодетным семьям Ярославской...		Прика з О внесении изменений в приказ Министерства социальной защиты населения и труда от 3 апреля 2012 г. №206

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru