При поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда1 в санкт-петербурге
Скачать 0.54 Mb.
|
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР ____________ Вид медицинского осмотра (предварительный/ периодический/углубленный/внеочередной) Наименование работодателя____________________________________________________________ Юридический адрес____________________________________________________________________ Фактический адрес_____________________________________________________________________ Форма собственности____________________ ОКВЭД________________________________________ Медицинская организация Код по ОГРН________________ (наименование)_______________________________________________________________________ Юридический адрес____________________________________________________________________ Фактический адрес_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Личная медицинская книжка: требуется / не требуется Ф.И.О._______________________________________________________________________________ Дата рождения________________________________________________________________________ Структурное подразделение____________________________________________________________ Должность/профессия/вид работы_______________________________________________________ Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы (согласно Пр. МЗ и СР РФ от 12.04.11г. №302н, Прил. 1): ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Вид работ (согласно Пр. МЗ и СР РФ от 12.04.11г. №302н, Прил. 2) _____________________________ ______________________________________________________________________________________ Стаж работы общий __________ Стаж работы в контакте с вредными и опасными производственными факторами________________ «_____»________________ 20____ г Ф.И.О. уполномоченного представителя работодателя, должность __________________________________ Подпись_____________________________ Форма 2 Обложка
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ работника №________ «____» ______________ 20___г. (дата оформления) 1. Ф.И.О. _________________________________________________________________________________________________ 2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ___________ ___________ ________________ число месяц год 4. Адрес: _________________________________________________________________ ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ В. _________Телефон:____________________ 5.Паспорт: серия _____ N _____________кем выдан_______________Дата выдачи ______________ Страховой полис: серия _____________________ N ____________________________ Наименование страховой медицинской организации_____________________________________________________ 6. Место работы ____________________________________________________________________________________ 7. Форма собственности___________________ОКВЭД_____________________________ 8. Структурное подразделение ______________________________________________ 9. Должность (профессия)(вид работы)_______________________________________ 10. Стаж работы общий: ___________ в контакте с вредными факторами и работами ___________________________ Вредные производственные факторы (согласно Пр. МЗ и СР РФ от 12.04.11г. №302н): __________________________ 11. Наблюдается ЛПУ (название, юридический адрес): _______________________________________ (медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения) 1,2 страницы Проведенные лабораторные исследования
Проведенные функциональные исследования
3, 4 страницы Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
|
Похожие:
 | Ле на подземных работах), на работах, связанных с движением транспорта, а также на работах, при выполнении которых обязательно проведение... | | Ле на подземных работах), на работах, связанных с движением транспорта, а также на работах, при выполнении которых обязательно проведение... |
| Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников,... | | Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых... |
| Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на... | | Число работников организации (предприятия), цеха, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами,... |
| Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых... | | О порядке проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров на территории Пермского края |
| Основные положения организации и проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых... | | Открытый запрос предложений по отбору медицинской компании на право заключения договора на оказание медицинских услуг по прохождению... |