Алтайский государственный аграрный университет
Скачать 0.66 Mb.
|
Приложение 6 (Форма 4) АКТ О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) Расследование_______________________________________ несчастного случая, (группового, тяжелого, со смертельным исходом) происшедшего «__»__________20__г. в ____час. _______мин. ___________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность _______________________________________________________________________ (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа ___________________________________________________________________ исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица) проведено в период с «__»___________20__г. в ____час. ____мин. Лица, проводившие расследование несчастного случая:_____________________ ___________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, место работы) Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:____________ ___________________________________________________________________ (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, ___________________________________________________________________ должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество________________________________________________ пол (мужской, женский)_______________________________________________ дата рождения________________________________________________________ профессиональный статус______________________________________________ профессия (должность)________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_______ ___________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации________________________________________ (число полных лет и месяцев) семейное положение_________________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на ___________________________________________________________________ иждивении пострадавшего) 2. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда Вводный инструктаж__________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с «__»___________20__г. по «__»___________20__г. _____________________________________________________________________ (если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__»_____20__г. по «__»_____20__г. ___________________________________________________________________ (если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_______________________ (число, месяц, год, № протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных ___________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю_______ ___________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) 4. Обстоятельства несчастного случая____________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному ___________________________________________________________________ случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, ___________________________________________________________________ связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим ______________________________________________________________________ (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном ___________________________________________________________________ или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, ___________________________________________________________________ установленные в ходе расследования) 5. Причины, вызвавшие несчастный случай_____________________________ (указать основную и сопутствующие причины ___________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных ___________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:________________________ (фамилия, инициалы, должность _______________________________________________________________________ (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных _______________________________________________________________________ нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами _______________________________________________________________________ несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности _______________________________________________________________________ пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах) 7. Квалификация и учет несчастного случая__________________________________ (излагается решение лиц, проводивших расследование _______________________________________________________________________ несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудо- _______________________________________________________________________ вого кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных _______________________________________________________________________ случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением _______________________________________________________________________ Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации (фамилия, ___________________________________________________________________ инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай) 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки____________ ___________________________________________________________________ (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения) 9. Прилагаемые документы и материалы расследования:_____________________ ___________________________________________________________________ (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования) Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая_______________________________________ (фамилии, инициалы, дата) Приложение 7 (Форма 5) ЗАКЛЮЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА по несчастному случаю_________________________________________________ (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) происшедшему «__»________20__г. в ____час. _____мин. с_________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и ___________________________________________________________________ юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) ___________________________________________________________________ организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица) Мною_____________________________________________________________ (фамилия, инициалы государственного инспектора труда) с участием_________________________________________________________ фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов государственного _____________________________________________________________________ надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, принимавших участие в расследовании ______________________________________________________________________ несчастного случая) проведено расследование данного несчастного случая в связи с______________ ___________________________________________________________________ (указываются причины и основания проведения расследования) Заключение составлено по материалам расследования, проведенного_________ ___________________________________________________________________ (указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников _____________________________________________________________________ правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) мною лично В ходе проведенного расследования установлено следующее: 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество________________________________________________ пол (мужской, женский)_______________________________________________ дата рождения________________________________________________________ профессиональный статус______________________________________________ профессия (должность)________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_______ ___________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации________________________________________ (число полных лет и месяцев) семейное положение_________________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на ___________________________________________________________________ иждивении пострадавшего) 2. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда Вводный инструктаж__________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с «__»___________20__г. по «__»___________20__г. _____________________________________________________________________ (если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__»_____20__г. по «__»_____20__г. ___________________________________________________________________ (если не проводилось – указать) Приложение 8 (Форма 8) СООБЩЕНИЕ О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ Несчастный случай на производстве, происшедший________________________ (дата несчастного случая) с__________________________________________________________________ (фамилия, инициалы пострадавшего) работающим(ей), работавшим(ей)_______________________________________ (профессия (должность) пострадавшего, место работы: ___________________________________________________________________ наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы ___________________________________________________________________ работодателя – физического лица и его регистрационные данные) Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №__, утвержденным «__»________20__г. ____________________ (должность, фамилия, инициалы ___________________________________________________________________ лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) Последствия несчастного случая на производстве: 1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть); 2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения__ ___________________________________________________________________ (при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно-медицинской экспертизы) 3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего__дней. Освобожден от работы с «__»_________20__г. по «__»__________20__г. Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ______________ рабочих дней; 4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве__________________________руб. 5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве___________________________________руб. 6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ________________________________руб. 7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве__________________________________ руб. (сумма строк 4-7) 8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда___________________________________________________ (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) 9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)________________________________ (дата и номер приказа (распоряжения) ___________________________________________________________________ страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) 10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве_____________ ___________________________________________________________________ (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая) Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве: ___________________________________________________________________ (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, ___________________________________________________________________ предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и ___________________________________________________________________ других документах, принятых по результатам расследования) Работодатель (его представитель)______________________________________ (фамилия, инициалы, должность, подпись) Главный бухгалтер__________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Дата |
Похожие:
 | Методические указания предназначены для проведения лабораторных занятий по данной теме со студентами инженерных и технологических... |  | В настоящем Положении излагаются правила организации и осуществления образовательной деятельности в фгоу впо «Алтайский государственный... |
| Методические указания для студентов технологического факультета направления 21. 03. 02 Землеустройство и кадастры. / Забайкальский... | | Криминалистика. Часть Раздел Криминалистическая тактика : рабочая тетрадь для выполнения лабораторных заданий/ Г. М. Меретуков, В.... |
| Высшего образования «белгородский государственный аграрный университет имени в. Я. Горина» | | А. В. Гусев – канд юр наук, профессор кафедры криминалистики фгкоу впо «Краснодарский университет мвд рф» |
| А. В. Гусев профессор кафедры криминалистики фгкоу впо «Краснодарский университет мвд рф», канд юр наук, доцент | | |
| | Первый проректор по учебной работе фгбоу впо «Алтайский государственный университет» |