Алтайский государственный аграрный университет
Скачать 0.66 Mb.
|
ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании) 1.___________________________________________________________ (наименование организации, ее адрес, телефон (факс), ОКОНХ и регистрационный № в исполнительном _____________________________________________________________ органе Фонда, форма собственности, вид производства, ведомственная подчиненность при ее наличии) 2.___________________________________________________________ (дата, время (местное), место происшествия, выполняемая работа и краткое описание обстоятельств, _____________________________________________________________ при которых произошел несчастный случай (профзаболевание)) 3.___________________________________________________________ (число пострадавших, в том числе погибших (при групповом случае)) 4.___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), _____________________________________________________________ в том числе погибшего (погибших)) 5.___________________________________________________________ (вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор)) 6. Лицо, передавшее сообщение_________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с п.п.6 п.2 ст. 17 Федерального закона от 24.07.98 г. N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний». Приложение 2 (Форма 1*) ИЗВЕЩЕНИЕ О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) <**> 1.___________________________________________________________ (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ _____________________________________________________________ основного вида деятельности), место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы __________________________________________________________ работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс) 2.___________________________________________________________ (дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа <***>, краткое описание места _____________________________________________________________ происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) 3.___________________________________________________________ (число пострадавших, в том числе погибших) 4.___________________________________________________________ (фамилия, инициалы и профессиональный статус <***> пострадавшего (пострадавших), профессия _____________________________________________________________ (должность) <***>, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого _____________________________________________________________ пострадавшего отдельно) 5.___________________________________________________________ (характер <***> и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими), – _____________________________________________________________ при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) 6.__________________________________________________________ (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения) 7.___________________________________________________________ (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения) <*> Здесь и далее – формы указанные в скобках утверждены Постановлением Министерства труда и социального развития РФ № 73 от 24.10. 2002 г. «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» <**> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228.1 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи. <***> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией. Приложение 3 (Форма 6) ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА) ________________________ «___»______________20__г. (место составления протокола) Опрос начат в__час.__мин. Опрос окончен в__час.__мин. Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом_________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо _________________________________от «__»_________20__г. №___ наименование организации) _____________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) в помещении__________________________________________ произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) (нужное подчеркнуть): 1) фамилия, имя, отчество_____________________________________________ 2) дата рождения_____________________________________________________ 3) место рождения___________________________________________________ 4) место жительства и (или) регистрации_________________________________ телефон_____________________________________________________________ 5) гражданство______________________________________________________ 6) образование_____________________________________________________ 7) семейное положение, состав семьи___________________________________ 8) место работы или учебы____________________________________________ 9) профессия, должность______________________________________________ 10) иные данные о личности опрашиваемого_____________________________ ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) Иные лица, участвовавшие в опросе_____________________________________ (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, ___________________________________________________________________ участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного ___________________________________________________________________ случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств_ ___________________________________________________________________ (каких именно, кем именно) По существу несчастного случая, происшедшего «__»_____________20__г. с__________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее:____________________________________________ (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные __________________________________________________________________ перед ним вопросы и ответы на них) __________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц_______________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) заявления____________________Содержание заявлений:____________________ (поступили, не поступили) ___________________________________________________________________ __________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) __________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) С настоящим протоколом ознакомлен____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Протокол прочитан вслух______________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Замечания к протоколу_______________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Протокол составлен__________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата) Приложение 4 (Форма 7) ПРОТОКОЛ ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО «__»_________20__г._______________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) ______________________________________________ «__»_________20__г. (место составления протокола) Осмотр начат в__час.__мин. Осмотр окончен в__час.__мин. Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом__________________________ (фамилия, инициалы работодателя – _______________________________________от «__»_________20__г. №___ физического лица либо наименование организации) _____________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего осмотр) произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в______________ (наименование __________________________________________________________________ организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – ___________________________________________________________________ физического лица; дата несчастного случая) с_________________________________________________________________ (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) Осмотр проводился в присутствии_____________________________________ (процессуальное положение, фамилии, инициалы ___________________________________________________________________ других лиц, участвовавших в осмотре: ___________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, ___________________________________________________________________ адвокат и др.) В ходе осмотра установлено: 1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра___________________________________________________________ (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного _________________________________________________________________ случая, краткое изложение существа изменений) 2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай_______ ___________________________________________________________________ (точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, ___________________________________________________________________ машины, станка, транспортного средства и другого оборудования) 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма____________________________________________________________ (указать конкретно их наличие и состояние) 4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности __________________________________________________________________ (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений __________________________________________________________________ (занулений), изоляции проводов и т.д.) 5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший___________________________________________ наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других ___________________________________________________________________ средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям) 6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние______________ 7) состояние освещенности и температуры_______________________________ (наличие приборов освещения и __________________________________________________________________ обогрева помещений и их состояние) 8) В ходе осмотра проводилась_________________________________________ (фотосъемка, видеозапись и т.п.) С места происшествия изъяты_________________________________________ (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) К протоколу осмотра прилагаются______________________________________ (схема места происшествия, фотографии и т.п.) Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц_______________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) заявления____________________Содержание заявлений:____________________ (поступили, не поступили) ___________________________________________________________________ ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) ______________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) С настоящим протоколом ознакомлены___________________________________ (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) Протокол прочитан вслух______________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) Замечания к протоколу_______________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Протокол составлен__________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата) Приложение 5 (Форма 2) Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его УТВЕРЖДАЮ доверенному лицу _____________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) «__»_____________20__г. Печать АКТ №__ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ 1. Дата и время несчастного случая____________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного ______________________________________________________________________ случая, количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая ______________________________________________________________________ принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); ___________________________________________________________________ фамилия, инициалы работодателя – физического лица) Наименование структурного подразделения_______________________________ 3. Организация, направившая работника__________________________________ (наименование, место нахождения, юридический ______________________________________________________________________ адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:___________________ (фамилия, инициалы, ______________________________________________________________________ должности и место работы 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество________________________________________________ пол (мужской, женский)_______________________________________________ дата рождения________________________________________________________ профессиональный статус______________________________________________ профессия (должность)________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_______ ___________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации________________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда Вводный инструктаж__________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с «__»___________20__г. по «__»___________20__г. _____________________________________________________________________ (если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__»_____20__г. по «__»_____20__г. ___________________________________________________________________ (если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_______________________ (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных ___________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю_______ ___________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая____________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших ___________________________________________________________________ несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных ___________________________________________________________________ с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 8.1. Вид происшествия________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _________________ ___________________________________________________________________ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения____________________________________________ ___________________________________________________________________ (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по ___________________________________________________________________ результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая______________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, _______________________________________________________________________ домашний телефон) 9. Причины несчастного случая________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного ______________________________________________________________________ случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых ______________________________________________________________________ актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:_______________ (фамилия, инициалы, ___________________________________________________________________ должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и _______________________________________________________________________ локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся _____________________________________________________________________ причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой _____________________________________________________________________ неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица___ ___________________________________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки___________ ___________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая_______________________________________ (фамилии, инициалы, дата) |
Похожие:
 | Методические указания предназначены для проведения лабораторных занятий по данной теме со студентами инженерных и технологических... |  | В настоящем Положении излагаются правила организации и осуществления образовательной деятельности в фгоу впо «Алтайский государственный... |
| Методические указания для студентов технологического факультета направления 21. 03. 02 Землеустройство и кадастры. / Забайкальский... | | Криминалистика. Часть Раздел Криминалистическая тактика : рабочая тетрадь для выполнения лабораторных заданий/ Г. М. Меретуков, В.... |
| Высшего образования «белгородский государственный аграрный университет имени в. Я. Горина» | | А. В. Гусев – канд юр наук, профессор кафедры криминалистики фгкоу впо «Краснодарский университет мвд рф» |
| А. В. Гусев профессор кафедры криминалистики фгкоу впо «Краснодарский университет мвд рф», канд юр наук, доцент | | |
| | Первый проректор по учебной работе фгбоу впо «Алтайский государственный университет» |