19.7. Страховые случаи: Страховым случаем является документально подтвержденное обращение Застрахованного лица в течение срока действия Договора страхования в медицинское или иное учреждение за медицинскими и иными услугами в порядке и в пределах их перечня, которые предусмотрены договором страхования, либо к Страховщику за организацией оказания услуг, в связи с расстройством здоровья или состоянием Застрахованного лица, требующих организации и оказания медицинских и иных услуг, и повлекшее возникновение обязанности Страховщика произвести их оплату (осуществить организацию оказания услуг).
8. Программа добровольного медицинского страхования:
Программа ДМС должна содержать следующие требования:
В перечень медицинских услуг по Программе ДМС должны быть включены медицинские и иные услуги, оказываемые Застрахованному лицу при наступлении страхового случая по следующим видам медицинской помощи: скорая и неотложная, амбулаторно–поликлиническая, стационарная, реабилитационно–восстановительная, в экстренном или плановом порядке, в случаях острых заболеваний, отравлений, ожогов или травм, обострений хронических заболеваний и других случаях;
Перечень медицинских услуг скорой и неотложной медицинской помощи:
скорая и неотложная медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью Застрахованного, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами, отравлениями и другими состояниями;
выезд бригады скорой и неотложной медицинской помощи;
экстренная медицинская транспортировка в соответствующее медицинское учреждение;
диагностические и лечебные мероприятия в соответствии с принятыми медицинскими технологиями и стандартами.
Перечень амбулаторно–поликлинических услуг:
диагностическое обследование в соответствии с принятыми медицинскими технологиями и стандартами:
лабораторная диагностика: общеклинические исследования; биохимические исследования; гематологические исследования; иммунологические исследования; клинико-морфологические (гистологические) исследования; микробиологические; паразитологические исследования; химико-токсикологические исследования; цитологические исследования;
лучевая диагностика: компьютерная томография; магнитно–резонансная томография; радионуклидная; рентгенологическая; ультразвуковая.
функциональная диагностика;
эндоскопическая диагностика;
амбулаторно–поликлиническая помощь, прием, консультации, лечение и другие профессиональные услуги врачей по следующим специальностям: акушерство и гинекология; аллергология и иммунология; анестезиология и реаниматология; бактериология; гастроэнтерология; гематология; генетика; дерматовенерология; детская эндокринология; детская хирургия; диабетология; лечебная физкультура; инфекционные болезни; имунопрофилактика; клиническая лабораторная диагностика; кардиология; клиническая фармакология; косметология (по медицинским показаниям); неврология; мануальная терапия; рефлексотерапия; медицинский массаж; общая врачебная практика (семейная медицина); отоларингология; ортодонтия; офтальмология; онкология; сестринское дело; сестринское дело в педиатрии; сурдология; стоматология терапевтическая; стоматология хирургическая; стоматология ортопедическая; психотерапия; радиология; рентгенология; терапия; нефрология; пульмонология; ревматология; травматология и ортопедия; функциональная диагностика; физиотерапия; хирургия; колопроктология; нейрохирургия; сердечно-сосудистая хирургия; торакальная хирургия; челюстно-лицевая хирургия; эндоскопия; эндокринология; педиатрия; ультразвуковая диагностика; урология;
дневной стационар (диагностика и лечение в условиях дневного стационара по перечисленным в п.3.2. специальностям);
консультации врачей–специалистов на дому и по телефону при невозможности явки в поликлинику;
консультации специалистов кафедр медицинских ВУЗов;
оформление медицинской документации: листков временной нетрудоспособности, рецептов, направлений на госпитализацию, выписок из амбулаторной карты, справок и других медицинских документов;
транспортировка и медицинское сопровождение.
Перечень медицинских услуг стационара:
диагностическое обследование в соответствии с принятыми медицинскими технологиями и стандартами:
лабораторная диагностика: общеклинические исследования; биохимические исследования; гематологические исследования; иммунологические исследования; клинико-морфологические (гистологические) исследования; микробиологические; паразитологические исследования; химико-токсикологические исследования; цитологические исследования;
лучевая диагностика: компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; радионуклидная; рентгенологическая; ультразвуковая;
функциональная диагностика;
эндоскопическая диагностика.
хирургическое и/или консервативное лечение, проводимое в соответствии с принятыми медицинскими стандартами и технологиями по специальностям: аллергология и иммунология; акушерство и гинекология; анестезиология и реаниматология; бактериология; гастроэнтерология; гематология; дерматовенерология; диетология; детская эндокринология; детская хирургия; диабетология; лечебная физкультура; инфекционные болезни; иммунопрофилактика; клиническая лабораторная диагностика; кардиология; клиническая фармакология; колопроктология; косметология (по медицинским показаниям); неврология; мануальная терапия; нефрология; нейрохирургия; оториноларингология; ортодонтия; онкология; офтальмология; рефлексотерапия; медицинский массаж; сердечно-сосудистая хирургия; сестринское дело; сестринское дело в педиатрии; психотерапия; радиология; рентгенология; трансфузиология; терапия; травматология и ортопедия; торакальная хирургия; пульмонология; ревматология, стоматология терапевтическая; стоматология хирургическая; стоматология ортопедическая; функциональная диагностика; физиотерапия; эндоскопия; эндокринология; педиатрия; ультразвуковая диагностика; урология; хирургия; челюстно-лицевая хирургия.
пребывание в отделении анестезиологии и реанимации или интенсивной терапии, проведение реанимационных мероприятий;
консультации специалистов кафедр медицинских ВУЗов;
размещение в палате, питание, уход медицинского персонала;
оказание медицинских услуг по поводу реабилитации;
транспортировка и медицинское сопровождение.
Перечень реабилитационно-восстановительных медицинских услуг:
диагностическое обследование в соответствии с принятыми медицинскими технологиями и стандартами:
лабораторная диагностика: общеклинические исследования; биохимические исследования; гематологические исследования; иммунологические исследования; клинико-морфологические (гистологические) исследования; микробиологические; паразитологические исследования; цитологические исследования;
лучевая диагностика: компьютерная томография; рентгенологическая; ультразвуковая;
функциональная диагностика;
эндоскопическая диагностика;
хирургическое и/или консервативное лечение, проводимое в соответствии с принятыми медицинскими стандартами и технологиями по специальностям: аллергология и иммунология; акушерство и гинекология, анестезиология и реаниматология; бактериология; гастроэнтерология; гематология; дерматовенерология; диетология; детская эндокринология; детская хирургия; диабетология; иммунопрофилактика; лечебная физкультура; инфекционные болезни; клиническая лабораторная диагностика; кардиология; колопроктология; косметология (по медицинским показаниям); неврология; мануальная терапия; нефрология; нейрохирургия; оториноларингология; ортодонтия; онкология; офтальмология; рефлексотерапия; медицинский массаж; сердечно-сосудистая хирургия; сестринское дело; сестринское дело в педиатрии; психотерапия; рентгенология; терапия; травматология и ортопедия; торакальная хирургия; пульмонология; ревматология; стоматология терапевтическая; стоматология хирургическая; стоматология ортодонтическая; функциональная диагностика; физиотерапия; эндоскопия; эндокринология; педиатрия; ультразвуковая диагностика; урология; хирургия; челюстно–лицевая хирургия;
пребывание в отделении анестезиологии и реанимации или интенсивной терапии, проведение реанимационных мероприятий;
консультации специалистов кафедр медицинских ВУЗов;
размещение в палате, питание, уход медицинского персонала;
транспортировка и медицинское сопровождение.
5. В рамках Программы не предоставляется и не оплачивается медицинская помощь при следующих поводах и состояниях:
5.1. Злокачественные новообразования.
5.2. Туберкулез.
5.3. Болезнь, вызванная ВИЧ.
5.4. Особо опасные инфекции (тиф, холера, натуральная оспа, сибирская язва, геморрагические лихорадки и др.).
5.5. Алкоголизм. Наркомания.
5.6. Психические расстройства и расстройства поведения.
5.7. Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (в т.ч. саркоидоз)
5.8. Нарушение обмена веществ (муковисцидоз, аммилоидоз и т.д.).
5.9. Гломерулярные, тубулоинтерстициальные и другие болезни почек, сопровождающиеся хронической почечной недостаточностью, требующие проведения гемодиализа.
5.10. Острая и хроническая лучевая болезнь.
5.11. Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения, врожденные заболевания и синдромы.
5.12. Планирование семьи (включая вопросы контрацепции, планирования беременности), лечение половой дисфункции.
5.13. Диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного.
5.14. Имплантация зубов.
5.15. Медицинские услуги, оказанные без медицинских показаний, назначений врача. 9. Территория страхования:
Территорией страхования является весь мир. 10. Срок страхования:
Срок страхования 12 месяцев. 11. Срок оказания услуг:
В соответствии с Правилами страхования. 12. Страховая сумма:
Общая страховая сумма, на которую будут выдаваться страховые полисы (карты), должна составлять 7 000 000 (Семь миллионов) рублей, 63 607 (Шестьдесят три тысячи шестьсот семь) рублей на 1 человека. 13. Размер и порядок оплаты страховой премии:
Размер страховой премии и порядок оплаты определяется по итогам проведенной закупочной процедуры.
14. Возможность изменения договора:
Включение и исключение застрахованных лиц и соответственно изменение страховой суммы и страховой премии без изменения условий договора.
15. Обязательное наличие прямых договоров Страховщика с лечебно-профилактическими учреждениями согласно Перечня:
Перечень лечебно-профилактических учреждений для оказания медицинских услуг застрахованным лицам:
№ п/п
| Наименование учреждения
| Адрес расположения
| Виды медицинских услуг
| г. Ханты-Мансийск
| 1
| Бюджетное учреждение ХМАО-Югры "Окружная клиническая больница"
| ул.Калинина,д.40 г.Ханты-Мансийск
| Амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь
| 2
| БУ ХМАО-Югры "Окружной клинический лечебно-реабилитационный центр"
| ул.Калинина,д.3а г.Ханты-Мансийск
| Амбулаторно-поликлиническая помощь, реабилитационно-восстановительное лечение
| 3
| АУ ХМАО-Югры "Центр профессиональной патологии"
| ул.Рознина,д.73 г.Ханты-Мансийск
| Амбулаторно-поликлиническая помощь
| 4
| БУ "Ханты-Мансийский клинический кожно-венерологический диспансер"
| ул.Гагарина,д.72 г.Ханты-Мансийск
| Амбулаторно-поликлиническая помощь
| 5
| Бюджетное учреждение ХМАО-Югры "Ханты-Мансийская клиническая стоматологическая поликлиника"
| ул. Рознина, д.75 г.Ханты-Мансийск
| Стоматологическая помощь
| 6
| ООО "УЗИ"
| ул.Парковая,92 г.Ханты-Мансийск
| Амбулаторно-поликлиническая помощь
| 7
| ООО Стоматологическая клиника "Югра-Дент"
| ул. Карла Маркса, д.28, оф.39 г.Ханты-Мансийск
| Стоматологическая помощь
| 8
| ООО фирма "Жемчуг"
| ул. Гагарина, д.59 г.Ханты-Мансийск
| Стоматологическая помощь
| 9
| ООО "Диагностика"
| ул.Парковая,92 г.Ханты-Мансийск
| Амбулаторно-поликлиническая помощь
| 10
| ООО "Дантист"
| ул. Ямская, д.10, пом.1/1, секция Г г.Ханты-Мансийск
| Стоматологическая помощь
| 11
| ООО "Салон эстетической стоматологии "32 карата"
| ул.Красноармейская, д.26, пом.40,41 г.Ханты-Мансийск
| Стоматологическая помощь
| 12
| ООО "Дентал-Сервис Тюмень"
| ул.Мира, д.52 г.Ханты-Мансийск
| Стоматологическая помощь
| 13
| ООО "Зубной мастер"
| ул.Рябиновая, д.13б, офис 5 г.Ханты-Мансийск
| Стоматологическая помощь
| 14
| ООО "Люкс Дент"
| ул.Ямская, д.5, кв.25
секция 1 помещ. 1 г.Ханты-Мансийск
| Стоматологическая помощь
| 15
| ООО "Оптима"
| ул.Мира,51 г.Ханты-Мансийск
| Амбулаторно-поликлиническая помощь
| 16
| ООО "Продент"
| ул. Ледовая, д. 5, пом.5А г.Ханты-Мансийск
| Стоматологическая помощь
| 17
| ООО "Сибирское здоровье"
| ул.Дунина-Горкавича,д.11; ул.Студенческая, д.20 г.Ханты-Мансийск
| Амбулаторно-поликлиническая помощь
| 18
| ООО "Центр восстановительной медицины и реабилитации "Нео-Клиника"
| ул.Комсомольская,д.29 г.Ханты-Мансийск
| Амбулаторно-поликлиническая помощь
| 19
| ООО "Симилан"
| ул.Сирина, д.78 г.Ханты-Мансийск
| Амбулаторно-поликлиническая помощь
| 20
| ООО "Юграмед"
| ул.Ледовая,д.3 г.Ханты-Мансийск
| Амбулаторно-поликлиническая помощь
| 21
| ООО «АрцтДент»
| ул.Сирина,78 г.Ханты-Мансийск
| Стоматологическая помощь
| 22
| ООО "Примавера"
| ул. Карла-Макса, д.28 г.Ханты-Мансийск
| реабилитационно-восстановительное лечение
| 23
| ООО "Веллнес-отель "Югорская долина"
| ул.Тобольский тракт, д.4 г.Ханты-Мансийск
| реабилитационно-восстановительное лечение
| 24
| ООО "Клеопатра"
| ул.Ямская,д.20 г.Ханты-Мансийск
| реабилитационно-восстановительное лечение
| 25
| ООО "Велес-Прогресс"
| ул.Доронина д.6 т.318-750 г.Ханты-Мансийск
| реабилитационно-восстановительное лечение
| 26
| ООО "Диана"
| ул.Спортивная, д.22/2 г.Ханты-Мансийск
| реабилитационно-восстановительное лечение
| 27
| ООО "Монро"
| ул.Энгельса, д.28 г.Ханты-Мансийск
| реабилитационно-восстановительное лечение
| 28
| ООО "Симилан"
| ул.Сирина, д.78 г.Ханты-Мансийск
| реабилитационно-восстановительное лечение
|
Приложение № 1 к ТЗ |