Форма 11
Приложение № 8 к заявке на участие в конкурсе
Справка об участии в судебных разбирательствах
Наименование и адрес участника закупки: _________________________________
Год
|
Участник -истец
|
Решение в пользу или против участника
|
Наименование ответчика. Основание и предмет спора
|
Оспариваемая сумма
(в руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Год
|
Участник -ответчик
|
Решение в пользу или против участника
|
Наименование истца. Основание и предмет спора
|
Оспариваемая сумма
(в руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уполномоченный представитель
участника закупки _________________ (Фамилия И.О.)
(подпись)
М.П.
Инструкции по заполнению:
1.Данная форма заполняется как в случае наличия у Участника судебных разбирательств, так и в случае их отсутствия, в последнем случае в таблице приводятся слова «В судебных разбирательствах не участвовал».
2.Данная форма заполняется по состоянию за 2013- 2015года.
Форма 12
Приложение № 9 к заявке на участие в конкурсе
ИНФОРМАЦИЯ ОБ УЧАСТНИКЕ ЗАКУПКИ
№ п/п
|
Наименование реквизита
|
Обязателен для указания
|
Значение реквизита*
(заполняется участником)
|
|
Полное наименование участника закупки
|
Да
|
|
|
ОКОПФ
|
Да
|
|
|
ИНН
|
Да
|
|
|
КПП
|
Да
|
|
|
ОГРН
|
Да
|
|
|
Дата постановки на учет в налоговом органе
|
Да
|
|
|
ОКПО
|
Да
|
|
|
Страна
|
Да
|
|
|
Почтовый индекс
|
Да
|
|
|
Субъект РФ
|
Да
|
|
|
ОКТМО
|
Да
|
|
|
Район
|
|
|
|
Город
|
Да
|
|
|
Населенный пункт
|
Да
|
|
|
Улица
|
Да
|
|
|
Номер дома (владения)
|
Да
|
|
|
Корпус (строение)
|
|
|
|
Офис (квартира)
|
|
|
|
Адрес электронной почты
|
Да
|
|
|
Контактный телефон
|
Да
|
|
*) При отсутствии значения реквизита, в столбце «Значение реквизита» необходимо указать «Нет».
Примечания: Документ обязательно прикладывается в формате PDF и Word в электронной форме.
Участник закупки _________________ (должность, Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание Котировочной заявки)
(подпись) м.п.
Раздел V. ПРОЕКТ ДоговорА
Договор
добровольного медицинского страхования
г. Ханты-Мансийск « » _____________ 20__г.
Акционерное общество «Югорская территориальная энергетическая компания» (АО «ЮТЭК»), именуемое в дальнейшем «Страхователь», в лице генерального директора Берлина Б.И., действующего на основании Устава и
______________________________, именуемое в дальнейшем «Страховщик», в лице ___________________, действующего на основании ___________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор страхования (далее – «Договор») на нижеследующих условиях:
ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
По настоящему Договору Страховщик обязуется за обусловленную Договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного Договором события (страхового случая) организовать и оплатить медицинские, а также иные услуги, предусмотренные Договором страхования, в пределах обусловленной Договором страховой суммы.
Объектом страхования являются имущественные интересы Страхователя (Застрахованного), связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья Застрахованного физического лица или состояния Застрахованного физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного физического лица угроз и/или устраняющих их (далее по тексту - медицинских и иных услуг).
СТРАХОВОЙ РИСК. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ
Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
По настоящему Договору страхования, заключаемому на условиях Правил, подлежит страхованию риск обращения Застрахованного лица в медицинское и иное учреждение за медицинскими и иными услугами, либо к Страховщику за организацией оказания таких услуг, в связи с расстройством здоровья или состоянием Застрахованного лица, требующих организации и оказания таких услуг.
Страховым случаем является документально подтвержденное обращение Застрахованного лица в течение срока действия Договора страхования в медицинское или иное учреждение за медицинскими и иными услугами в порядке и в пределах их перечня, которые предусмотрены Договором страхования, либо к Страховщику за организацией оказания услуг, в связи с расстройством здоровья или состоянием Застрахованного лица, требующих организации и оказания медицинских и иных услуг, и повлекшее возникновение обязанности Страховщика произвести их оплату (осуществить организацию оказания услуг).
Объем медицинских и иных услуг, оказываемый Застрахованным медицинскими и иными учреждениями и оплачиваемый Страховщиком по настоящему Договору, а также порядок оказания таких услуг определяются в соответствии с условиями Программы добровольного медицинского страхования (далее - Программа ДМС).
Настоящий Договор страхования заключен на условиях Программы ДМС (Приложение № 4 к настоящему договору).
Застрахованные лица указаны в Списке Застрахованных лиц (Приложение №2 к настоящему договору). Общая численность Застрахованных на момент заключения договора составляет 131 человек.
Изменение Списка Застрахованных лиц производится на основании письменного заявления Страхователя. В случае исключения из Списка Застрахованного лица согласие самого Застрахованного обязан получить Страхователь.
СТРАХОВАЯ СУММА И СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ
Страховой суммой является денежная сумма, определенная настоящим Договором, исходя из которой устанавливается размер страховой премии и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая.
Страховая сумма, в пределах которой Страховщик обязуется оплачивать организацию и оказание медицинских и иных услуг, по настоящему Договору составляет 7 000 000 (Семь миллионов) рублей.
Страховая премия по Договору составляет ____________ (_____________) рублей.
Страховая премия уплачивается Страхователем в порядке безналичного расчета в следующем порядке: _________________________________________________
__________________________________________________________________________
В случае неуплаты Страхователем страховой премии (или страхового взноса) Договор считается не вступившим в силу, и у Страховщика не возникает обязательств по Договору.
СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
Настоящий Договор заключен на 12 (Двенадцать) месяцев.
Настоящий Договор вступает в силу с 00 часов даты, следующей за датой уплаты страховой премии (или страхового взноса).
Действие настоящего Договора прекращается в случаях:
истечения установленного срока его действия - с 00 часов 00 минут дня, следующего за днем, установленным как дата окончания срока действия Договора;
в других случаях, предусмотренных Правилами страхования и законодательством Российской Федерации.
Действие настоящего Договора может быть прекращено досрочно в связи с отказом Страхователя от настоящего Договора.
В случае досрочного прекращения Договора в связи с отказом Страхователя от настоящего Договора, возврат Страхователю части оплаченной на дату прекращения настоящего Договора страховой премии за не истекший период страхования производится по соглашению Сторон. При этом, если часть оплаченной на дату прекращения настоящего Договора страховой премии за не истекший период страхования подлежит возврату Страхователю, то при ее расчете, Страховщик вычитает из суммы оплаченной страховой премии сумму понесенных Страховщиком расходов на ведение дел в размере не более 10 %.
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
Страховщик обязан:
Ознакомить Страхователя с Правилами страхования и порядком оказания Застрахованным медицинских и иных услуг, предусмотренных настоящим Договором;
В срок не позднее 2 (двух) рабочих дней со дня поступления страховой премии (или страхового взноса) в сумме, определенной настоящим Договором, на расчетный счет Страховщика выдать индивидуальные страховые полисы или индивидуальные страховые карточки (далее - Страховые документы) Застрахованных лиц;
Организовать и оплатить медицинские и иные услуги, предусмотренные Программой ДМС;
Обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем и Застрахованными лицами;
Контролировать объем, сроки и качество оказываемой Застрахованным лицам медицинской и иной помощи.
Страховщик имеет право:
Проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий Договора;
Передавать полученную от Страхователя и/или Застрахованного лица информацию о персональных данных Застрахованного лица и состоянии его здоровья в медицинские и/или иные учреждения с целью исполнения своих обязательств по Договору страхования;
Отказать в оплате медицинских и иных услуг в случаях, предусмотренных Правилами и настоящим Договором;
Страхователь обязан:
Предоставить Страховщику необходимые для заключения Договора страхования сведения;
Уплатить страховую премию (или страховой взнос) в размере, порядке и сроки, предусмотренные настоящим Договором;
Ознакомить Застрахованных с условиями страхования, их правами и обязанностями, а также передать им полученные от Страховщика страховые документы;
Получить от Застрахованных лиц и по первому требованию представить Страховщику и/или его представителю письменное согласие Застрахованного лица на использование и предоставление персональных данных Застрахованного лица и состояния его здоровья в медицинские и/или иные учреждения с целью исполнения обязательств Страховщика по Договору страхования.
Застрахованный обязан:
Соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный медицинским учреждением;
Заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг;
сообщить Страховщику об обстоятельствах, влекущих увеличение степени страхового риска, а также об изменении персональных данных (фамилии, имени, отчества, места жительства);
Представлять Страховщику право на ознакомление с медицинской документацией из любых медицинских и иных учреждений для решения вопросов, связанных с реализацией договора страхования и оплатой оказанных Застрахованному услуг.
|
