Генеральный директор ао ск «внешэкономстрах»
Скачать 0.76 Mb.
|
Образец5 ______________________________________________ (фамилия, инициалы, должность руководителя наименование страховой организации) от____________________________________________ ______________________________________________ (Ф.И.О. Страхователя/Застрахованного) адрес:_________________________________________ _______________________________________________________, телефон: _________факс:_________ e:mail__________ З А Я В Л Е Н И Е о наступлении события, имеющего признаки страхового случая Сообщаю о наступлении события: __________________________________________________________, (классификация события) в результате которого произведены__________________________________________________________ расходы: ________________________________________________________________________________ (указать наименование расходов и причины их возникновения) Данный риск застрахован по договору страхования №__________от “___”_______________20__г. Место наступления события _______________________________________________________ (город, страна пребывания) Событие произошло “____”_____________ 20 _ г., в ____ час ____ мин. Время обращения в Сервисную компанию (медицинское учреждение): ________________________________________________________________________________________ Период нахождения в медицинском учреждении ______________________________________________ По факту наступившего события приняты следующие меры: ___________________________________ (краткое описание принятых мер) О наступлении события заявлено: - в Сервисную компанию “___”______________20__г. ______________________________ - Страховщику “___”______________20__г. ______________________________ В результате наступившего события предполагаемый размер расходов произведенных Страхователем составляет: __________________________________________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) К заявлению прилагаются: 1._________________________________________________________ 2._________________________________________________________ 3._________________________________________________________ 4._________________________________________________________ 5._________________________________________________________ (перечень документов, имеющихся на момент подачи заявления) В случае признания наступившего события страховым случаем, прошу выплатить страховое возмещение: безналичным расчетом на р/счет № _________________________________ в _______________________________________________________________________________________ (наименование банка, реквизиты банка) наличным расчетом "____"_____________20__ г. ________________________/______________/ (подпись) (Фамилия И.О.) Приложение 6 к Правилам страхования расходов лиц, выезжающих за границу Образец6 У Т В Е Р Ж Д А Ю ______________________________________ ______________________________________ (фамилия, инициалы, должность руководителя наименование страховой организации) “___”______________20___г. СТРАХОВОЙ АКТ №___________ г._________ “___”___________20___г. Настоящий Акт составлен на основании Заявления Страхователя о наступлении события от “___”___________ 20___г., связанного с ______________________________________ в период пребывания _________________________________________________________________________ (указать город и страну) в связи с ________________________________________________________________________________ в соответствии с договором страхования №_____________ от “___” ___________ 20___ г. Дата обращения _____________________ Продолжительность нахождения в стационарном лечебном учреждении ___________ дней. Стоимость оказанных медицинских услуг, подтвержденная счетами лечебного учреждения/Сервисной компании _______________________________________________________________________________ (в валюте страны пребывания и в рублях) Иные расходы, произведенные Страхователем ____________________________________ ______________________________________ ____________________________________ ______________________________________ ____________________________________ ______________________________________ (вид расходов) (стоимость) Прилагаемые документы: 1. Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая от “___”___________20___г. вх. №_____________. 2. Заявление о страховой выплате от “___”_____________ 20___ г. вх. № ________________ 3. Счета лечебного учреждения _________________________ 4. Счета сервисной компании ___________________________ 5. ______________________________________________________________________________ 6. ______________________________________________________________________________ Данное страховое событие признается страховым случаем. Расходы лечебного учреждения / Сервисной компании по оказанию Страхователю медицинских услуг составили - __________________________________________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) Иные расходы Страхователя ___________________________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) Страховая сумма по договору: _________________________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) Франшиза: ________________________________________________________________________ (вид, размер в % и абсолютной величине) Размер страховой выплаты:_____________________________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) Получатель страховой выплаты __________________________________________________ В бухгалтерию страховой компании “ ”: Произвести страховую выплату: ____________________________________________________________ (наименование лечебного учреждения или сервисной компании или фамилия, имя, отчество Страхователя/Застрахованного) в размере: ___________________________________________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) путем: - перечисления на расчетный счет: ________________________________________ в ___________________________________________________ (наименование и реквизиты банка) - выплаты наличным расчетом. Настоящий Акт составил: ________________ __________________ ( ___________________ ) Должность специалиста подпись фамилия и инициалы страховой организации “___” ________________ 20___г. Отметка бухгалтерии страховой компании “ ___________________”: Страховая выплата в сумме: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) произведена путем перечисления / выплаты наличными деньгами. (нужное отметить) Платежное поручение № ______________ от “___” ________________ 20___г. Расходный ордер № __________________ от “___” ________________ 20___г. Главный бухгалтер _____________________________ (_______________________) “___” ________________ 20___г. Приложение 7 к Правилам страхования расходов лиц, выезжающих за границу Образец7 ______________________________________________ (фамилия, инициалы, должность руководителя, наименование страховой организации) от____________________________________________ ______________________________________________ (Ф.И.О. Страхователя/Застрахованного) адрес:_________________________________________ _______________________________________________________, телефон: _________факс:__________e:mail_________ З А Я В Л Е Н И Е о страховой выплате В соответствии с условиями Договора (полиса) страхования расходов лиц, выезжающих за границу № _____________________ от “___”_____________ 20___г. прошу Вас произвести возмещение расходов, произведенных в период нахождения в __________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (указать в город и страну пребывания) в связи с ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (указать причины, наименование и размер расходов) Данный риск застрахован также в другой да ____________________________________ страховой организации: ______________________________________ ______________________________________ (наименование страховой организации, краткое описание условий страхования: страховые риски, страховая сумма) нет Получена компенсация расходов от третьих лиц в размере: ___________________________ __________________________________________________________________________ руб. (сумма цифрами и прописью) К заявлению прилагаются: 1._________________________________________________________ 2._________________________________________________________ 3._________________________________________________________ 4._________________________________________________________ 5._________________________________________________________ Причитающееся страховое возмещение безналичным расчетом прошу выплатить: на р/счет № _________________________________ в __________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (наименование банка, реквизиты банка) наличным расчетом “___”_____________20__ г. _________________________/______________/ (подпись) (Фамилия И.О.) 1В образец могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации. 2 В образец могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации. 3 В образец могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации 4 В образец могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации 5 В образец могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации 6 В образец могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации 7 В образец могут быть внесены изменения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству Российской Федерации |
Похожие:
 | Общие положения | | Настоящий порядок организации устанавливает требования к работе по технологическому присоединению энергопринимающих устройств (энергетических... |
 | | ||
| | Договор страхования | |
| Рецензенты: зав кафедрой учета, анализа и аудита Волгоградского государственного университета, д э н., доцент А. В. Глущенко; генеральный... | | Правление, Генеральный директор; исполнительные органы избираются Советом директоров |
| | Балдина светлана Вячеславовна – генеральный директор «Центра финансовых экспертиз» |