Приложение № 6
Журнал учета направлений на ПМО и заключений о профпригодности
Порядковый номер
|
ФИО
|
СНИЛС
|
Подразделение
|
Рабочее место
|
Вредные факторы по приказу МЗ и СР №302н
|
№
Направления
|
Дата направления
|
Дата получения
|
Подпись работника о получении направления
|
№ заключение о результатах ПМО
|
Дата выдачи заключения о результатах ПМО
|
Наименование медицинской организации проводившей ПМО
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ лицензии мед. организации, проводившей ПМО
|
Заключение (годен, не годен, годен с ограничениями)
|
Выявленные ограничения
|
Подпись работника
|
14
|
15
|
16
|
17
|
|
|
|
|
Таблица №1
1
|
ТО Управления Роспотребнадзора по СО в
|
|
2
|
Наименование муниципального образования
|
|
3
|
По состоянию на:
|
|
4
|
Ответственный специалист:
|
|
5
|
Контактный телефон:
|
|
№
|
Наименование предприятяи по данным ЕГРЮЛ
|
ИНН
|
ОКОНХ
|
ОКВЭД
|
Численность Работающих
|
|
|
Численность работающих в контакте с вредными факторами производственной среды и трудового процесса более 5 лет
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
в том числе работников до 18 лет
|
которым установлена стойка утрата трудоспособности
|
по суммарному стажу
|
из них женщин
|
по стажу на предприятии
|
из них женщин
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
***
|
***
|
***
|
***
|
***
|
0
|
0
|
|
|
0
|
0
|
0
|
0
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
осмотрено ПМО в ЦПП в предыдущем году
|
осмотрено ПМО в ЛПУ предыдущем году
|
дата представления контингентов и поимённых списков на согласование (первичное) отчётный год
|
дата согласования контингентов и поимённых списков отчётный год
|
Подлежит ПМО в ЦПП в текущем году по согласованным контнгентам
|
Подлежит ПМО в ЛПУ в текущем году по согласованным контнгентам
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
в том числе работников до 18 лет
|
которым установлена стойка утрата трудоспособности
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
в том числе работников до 18 лет
|
которым установлена стойка утрата трудоспособности
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
0
|
0
|
0
|
0
|
***
|
***
|
0
|
0
|
|
|
0
|
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подлежит ПМО в ЦПП в текущем году по уточнённому плану
|
Подлежит ПМО в ЛПУ в текущем году по уточнённому плану
|
осмотрено ПМО в ЦПП за отчётный год
|
осмотрено ПМО в ЛПУ за отчётный год
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
в том числе работников до 18 лет
|
которым установлена стойка утрата трудоспособности
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
в том числе работников до 18 лет
|
которым установлена стойка утрата трудоспособности
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
в том числе работников до 18 лет
|
которым установлена стойка утрата трудоспособности
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
в том числе работников до 18 лет
|
которым установлена стойка утрата трудоспособности
|
28
|
29
|
30
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
37
|
38
|
39
|
40
|
41
|
42
|
43
|
0
|
0
|
|
|
0
|
0
|
|
|
0
|
0
|
|
|
0
|
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% охвата осмотрами
|
Число работников не завершивших ПМО
|
Число работников не прошедших ПМО
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
в том числе работников до 18 лет
|
которым установлена стойка утрата трудоспособности
|
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
в том числе работников до 18 лет
|
которым установлена стойка утрата трудоспособности
|
больничный лист
|
командировка
|
отпуск
|
увольнение
|
отказ
|
44
|
45
|
46
|
47
|
48
|
49
|
50
|
51
|
52
|
53
|
54
|
55
|
56
|
57
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Чсло лиц, профпригодных
|
число лиц временно профнепригодных
|
число лиц постоянно профнепригодных
|
Нуждающиеся в допобследовании (заключение не дано)
|
Нуждаются в обследовании в ЦПП
|
Нуждаются в амбулаторном обследовании
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
58
|
59
|
60
|
61
|
62
|
63
|
64
|
65
|
66
|
67
|
68
|
69
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нуждаются в стационарном обследовании
|
Нуждаются в сан-кур лечении
|
нуждаются в диспансерном наблюдении
|
нуждаются в лечебно-профилактическом питании
|
Количество лиц из групп повышенного риска
|
Кол-во лиц, выявленных с подозрением на профессиональное заболевание за отчётный год
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
Всего
|
из них ЛПУ
|
из них женщин
|
70
|
71
|
72
|
73
|
74
|
75
|
76
|
77
|
78
|
79
|
80
|
81
|
82
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Получено извещение об установлении предварительных диагнозов
|
Составлено СХГ за отчётный год
|
Получено извещений об установлении заключительного диагноза
|
Дата заключительного акта ЛПУ
|
Наименование ЛПУ, проводившего ПМО
|
Дата заключительног оакта ЦПП
|
Наименование ЦП, проводившего ПМО
|
Количество лиц с выявленными общими заболеваниями
|
от ЛПУ
|
от ЦПП
|
От ПЦ
|
От ЛПУ
|
83
|
84
|
85
|
86
|
87
|
88
|
89
|
90
|
91
|
92
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кол-во выявленных общих заболеваний при ПМО за отчётный год
|
Выполение рекомендаци по предыдущему акту (0- невыполнено, 1 - выполнено)
|
дата представления контингентов и поимённых списков на согласование (первичное) на следущий год
|
дата согласования контингентов и поимённых списков
|
Всего (сумма колонок 44-52)
|
серд-сосудистой системы
|
органов дыхания
|
костно-мышечной системы
|
Заболеваняи моче-половой системы
|
Органов пищеварения
|
нервной системы
|
новообразования
|
в том числе злокачественные
|
Прочие
|
93
|
94
|
95
|
96
|
97
|
98
|
99
|
100
|
101
|
102
|
103
|
104
|
105
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
***
|
***
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подлежит ПМО в ЦПП в следующем году
|
Подлежит ПМО в ЛПУ в следующем году
|
осмотрено ПМО в ЦПП в следующем году
|
осмотрено ПМО в ЛПУ следующем году
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
всего
|
в т.ч. женщин
|
106
|
107
|
108
|
109
|
110
|
111
|
112
|
113
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 7
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(наименование медицинской организации, адрес)
|
|
Медицинская документация
Форма № 001-П/У
|
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
от «___» ___________20___г.
По результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников
(наименование предприятия, организации, цеха)
за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:
Председателя
врачебной комиссии ________________________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
работодателя ______________________________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
трудового коллектива _______________________________________________________________
(ФИО, должность)
Управление Роспотребнадзора________________________________________________________
(ФИО, должность)
1. Число работников предприятия:
всего,
|
|
в том числе женщин
|
|
в том числе работников в возрасте до 18 лет
|
|
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
|
|
2. Число работников предприятия, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же в профессиях (работах)*:
всего,
|
|
в том числе женщин
|
|
3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же в профессиях (работах)* в данном году:
всего,
|
|
в том числе женщин
|
|
в том числе работников в возрасте до 18 лет
|
|
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
|
|
4. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию) в центре профпатологии, работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же в профессиях (работах)* в данном году:
всего,
|
|
в том числе женщин
|
|
в том числе работников в возрасте до 18 лет
|
|
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
|
|
5. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр:
всего,
|
|
в том числе женщин
|
|
в том числе работников в возрасте до 18 лет
|
|
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
|
|
6. % охвата осмотрами:
всего,
|
|
в том числе женщин
|
|
в том числе работников в возрасте до 18 лет
|
|
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
|
|
7. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Подразделение предприятия
|
|
|
|
|
|
|
8. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
всего,
|
|
в том числе женщин
|
|
в том числе работников в возрасте до 18 лет
|
|
в том числе работников, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
|
|
в том числе по причине:
|
|
больничный лист
|
|
командировка
|
|
очередной отпуск
|
|
увольнение
|
|
отказ от прохождения
|
|
9. Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
-
№
|
Фамилия, имя, отчество
|
Подразделение предприятия
|
Причина
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Список работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):
-
№
|
Ф.И.О.
|
Пол
|
Дата рождения
|
Структурное подразделение
|
Профессия
|
Заключение медицинской комиссии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования):
11.1 Сводная таблица №1
-
Результаты
|
Всего
|
В том числе женщин
|
Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями)**
|
|
|
Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями)**
|
|
|
Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, работами (профессиями)**
|
|
|
Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание
|
|
|
Число лиц из группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний
|
|
|
Число лиц нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано)
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении
|
|
|
Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании
|
|
|
11.2 Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:
-
№
|
Ф.И.О.
|
Пол
|
Дата рождения
|
Подразделение предприятия
|
Профессия, должность
|
Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.3 Выявлено лиц из группы повышенного риска развития профессиональных заболеваний:
-
№
|
Ф.И.О.
|
Пол
|
Дата рождения
|
Подразделение предприятия
|
Профессия, должность
|
Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.4 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:
-
№
|
Класс заболевания по МКБ-X
|
Всего
|
|
|
|
|
|
|
11.5 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:
-
№
|
Класс заболевания по МКБ-X
|
Всего
|
|
|
|
|
|
|
12. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта от «___» __________ 20___г. по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников:
-
№
|
Мероприятия
|
Выполнено (не выполнено, выполнено частично)
|
1
|
Организационные:
|
|
|
|
|
2
|
Технические:
|
|
|
|
|
3
|
Лечебно-профилактические ***:
|
|
3.1.
|
Дообследование
|
|
|
|
|
3.2.
|
Обследование в центре профпатологии
|
|
3.3.
|
Лечение и обследование амбулаторное
|
|
3.4.
|
Лечение и обследование стационарное
|
|
3.5.
|
Санаторно-курортное лечение
|
|
3.6.
|
Лечебно-профилактическое питание
|
|
3.7.
|
Взято на диспансерное наблюдение
|
|
4
|
Санитарно-гигиенические:
|
|
|
|
|
5
|
Разработка программ и планов:
|
|
6
|
Другие мероприятия:
|
|
|
|
|
13. Рекомендации работодателю по результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования) работников:
-
№
|
Мероприятия
|
Выполнено (не выполнено, выполнено частично)
|
1
|
Организационные:
|
|
|
|
|
2
|
Технические:
|
|
|
|
|
3
|
Лечебно-профилактические ***:
|
|
3.1.
|
Дообследование
|
|
|
|
|
3.2.
|
Обследование в центре профпатологии
|
|
3.3.
|
Лечение и обследование амбулаторное
|
|
3.4.
|
Лечение и обследование стационарное
|
|
3.5.
|
Санаторно-курортное лечение
|
|
3.6.
|
Лечебно-профилактическое питание
|
|
3.7.
|
Взято на диспансерное наблюдение
|
|
4
|
Санитарно-гигиенические:
|
|
|
|
|
5
|
Разработка программ и планов:
|
|
6
|
Другие мероприятия:
|
|
|
|
|
Председатель
врачебной комиссии ____________________________ (__________)
(ФИО, должность) (Подпись)
М.П.
С заключительным актом ознакомлен:
Представитель
трудового коллектива _____________________________________ (_____________)
(ФИО, должность) (Подпись)
Управление Роспотребнадзора ____________________________ (_____________)
(ФИО, должность) (Подпись)
Руководитель предприятия________________________________ (_____________)
(ФИО, должность) (Подпись)
Печать предприятия
«_____»________________20_____г.
* Заполняется по данным работодателя
** Перечислить коды вредных и/или опасных производственных факторов и работ (профессий) в соответствии с Приложением №1 и №2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. №302н
*** Указывается абсолютное количество человек и процент от подлежащих
|
