СТРАХОВОЙ ПОЛИС 001/02___ № |__|__|__|__|__|__| от |__|__|__|__|20|__|__|
СТРАХОВАНИЯ СРЕДСТВ НАЗЕМНОГО ТРАНСПОРТА
Настоящий Страховой полис удостоверяет факт заключения договора страхования средств наземного транспорта (далее - Договор) на основании заявления на страхование ТС от |__|__||__|__|20|__|__| (далее – Заявление) и на условиях содержащихся в тексте настоящего Страхового полиса и Условиях страхования средств наземного транспорта (обратная сторона настоящего Страхового полиса) (далее – Условия страхования), а также условиях, предусмотренных Правилами страхования средств наземного транспорта и Правилами страхования ответственности владельцев автотранспортных средств (автогражданской ответственности) в редакциях, действующих на момент заключения Договора.
СТРАХОВАТЕЛЬ ____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
|
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ ___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью/наименование организации)
|
ЗАСТРАХОВАННОЕ СРЕДСТВО НАЗЕМНОГО ТРАНСПОРТА (далее – ТС):
МАРКА/МОДЕЛЬ
|
|
|
Год выпуска
|
|__|__|__|__|
|
ТИП ТС:
|
легковое грузовое (16 т и менее) грузовое (более 16 т) автобус (20 мест и менее) автобус (более 20 мест) спецтехника
|
VIN (№ кузова/шасси – при отсутствии VIN)
|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|
Гос. регистрационный знак
|
|__|__|__|__|__|__|__|__|
|
Свидетельство о регистрации ТС
|
Серия |__|__|__|__| номер |__|__|__|__|__|__|
дата выдачи |__|__||__|__||__|__|__|__|
|
"Правый руль"
|
да
|
ПТС ПСМ
|
Мощность двигателя
|
л.с. кВт
|
ТС
|
осмотрено не имеет повреждений иное (в соответствии с Актом осмотра ТС № ____ ) дата осмотра |__|__||__|__|20|__|__|
|
ЛИЦА, ДОПУЩЕННЫЕ К УПРАВЛЕНИЮ ТС
(Ф.И.О. полностью)
|
Дата
рождения
|
Водительское удостоверение
(серия, номер и дата выдачи)
|
Стаж вождения
(лет)
|
1. Страхователь да нет
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5. неограниченное количество лиц, возрастом не менее 24 лет и водительским стажем не менее 5 лет
|
ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ/СТРАХОВЫЕ РИСКИ
|
Действительная стоимость, руб.
|
Страховая сумма, руб.
|
Тариф, %.
|
Страховая премия, руб.
|
А.
|
ТС/
|
«УЩЕРБ» + «ХИЩЕНИЕ»
|
|
|
|
|
«УЩЕРБ»
|
Б.
|
Дополнительное оборудование ТС, в соответствии с Приложением 2 к Заявлению/считается застрахованным по тем же рискам, что и ТС
|
|
|
|
|
В.
|
Жизнь, здоровье, трудоспособность водителя и/или пассажиров, находящихся в ТС/«НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ» (страховая сумма по поушальной системе - на весь салон ТС в целом)
|
|
|
|
Г.
|
Имущественные интересы Страхователя и/или лиц допущенных к управлению ТС, связанные с его обязанностью возместить вред, причиненный жизни, здоровью и/или имуществу Потерпевших, при использовании ТС (на случай недостаточности страховой выплаты по ОСАГО)/«АВТОГРАЖДАНСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ»
|
|
|
|
ИТОГО:
|
|
ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ ТС:
Вариант страхования
|
АвтоСтандарт (выплата страхового возмещения производится в пределах страховой суммы по всем страховым случаям, произошедшим в период действия Договора)
|
А Б В
|
- вариант выплаты страхового возмещения без предоставления справок из компетентных органов
|
АвтоОдин (выплата страхового возмещения производится в пределах страховой суммы только по одному страховому случаю, произошедшему в период действия Договора)
|
Страховая сумма
|
агрегатная неагрегатная
|
Франшиза (безусловная)
|
нет 0,5 % 1,0 % от страховой суммы
|
Форма выплаты страхового возмещения по риску «УЩЕРБ», на основании
|
калькуляции Страховщика или независимого оценщика по направлению Страховщика или счета (сметы) за ремонт ТС на СТО по направлению Страховщика «с учетом износа»
|
калькуляции Страховщика или независимого оценщика по направлению Страховщика или счета (сметы) за ремонт ТС на СТО по направлению Страховщика «без учета износа»
|
счета (сметы) за ремонт ТС на СТО Страховщика по выбору Страхователя «без учета износа»
|
счета (сметы) за ремонт ТС на СТО по выбору Страхователя «без учета износа»
|
Страхование по риску «ХИЩЕНИЕ»
|
с условием установления одной из комплектаций противоугонных систем, входящих в перечень согласованных со Страховщиком или им рекомендованных
|
ТЕРРИТОРИЯ СТРАХОВАНИЯ
|
Российская Федерация
иная (в соответствии с дополнительным соглашением к Страховому полису)
|
ОБЩАЯ СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ ПО ДОГОВОРУ, руб. (прописью):
|
|
Порядок оплаты: единовременно, в рассрочку
|
1-й взнос в размере руб. оплачен|__|__||__|__|20|__|__|
|
№ квитанции № п/поручения _________________________ от |__|__||__|__|20|__|__|
|
2-й взнос в размере
|
|
оплачивается до
|
|
4-й взнос в размере
|
|
оплачивается до
|
|
3-й взнос в размере
|
|
оплачивается до
|
|
5-й взнос в размере
|
|
оплачивается до
|
|
СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА: _____ месяцев, с ____ час. ____ мин. |__|__||__|__|20|__|__| по 24 час. 00 мин. |__|__||__|__|20|__|__|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ: нет
__________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
|
В случаях, неурегулированных настоящим Страховым полисом действуют Правила.
| СТРАХОВЩИК:
(реквизиты продающего подразделения)
|
СТРАХОВАТЕЛЬ:
Все сведения, указанные в настоящем Страховом полисе мной или с моих слов, являются достоверными и соответствуют действительности.
С условиями Правил ознакомлен и согласен, экземпляр Правил, Страховой полис и Условия страхования на руки получил.
______________ /_________________/
(подпись) (Фамилия, инициалы)
|
Полис оформил (а): ______________ /______________________________/
(подпись) (Фамилия, инициалы представителя Страховщика)
|
|
