Образец Заявление на комбинированное страхование буровых работ
Скачать 94.22 Kb.
|
| Образец Заявление на комбинированное страхование буровых работ Прошу ОАO “Страховая компания “ Регионгарант” заключить договор комбинированного страхования буровых работ. 1. Сведения о Заявителе – юридическом лице: Заявитель: ____________________________________________________ ____________________________________________________ (наименование юридического лица) в лице: ____________________________________________________ ____________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество руководителя) действующего на основании: Устава Положения Доверенности № _____от “___”___________20__г. Юридический адрес: _________________________________________ _________________________________________ телефон/факс/е-mail: _________________________________________ Фактический адрес местонахождения: _________________________________________ _________________________________________ телефон/факс/е-mail: _________________________________________ ИНН: _______________________________ Банковские реквизиты: расчетный счет: _________________________________________ в _________________________________________ (наименование банка) корр./счет: _________________________________________ БИК: _________________________________________ Государственная регистрация Заявителя: _________________________________________ регистрационный № _________________________________________ дата регистрации: “___”______________20___г. регистрирующий орган: _________________________________________ (наименование регистрирующего органа, его местонахождение) Иные сведения _________________________________________ _________________________________________ 2. Сведения о Заявителе – индивидуальном предпринимателе: Фамилия, имя, отчество _______________________________________ _______________________________________ Документ, удостоверяющий личность: паспорт _______________________________________ выдан _______________________________________ (наименование или код подразделения, выдавшего паспорт) дата выдачи _______________________________________ Адрес постоянного места жительства _______________________________________ _______________________________________ телефон/факс _______________________________________ Свидетельство о регистрации в качестве _______________________________________ индивидуального предпринимателя _______________________________________ (указать: номер, кем и когда выдан, срок действия) ИНН ______________________________________ Иные сведения _______________________________________ 3. Сведения об осуществляемой деятельности Вид осуществляемых работ _____________________________________________ _____________________________________________ Тип и количество скважин _____________________________________________ Буровые работы осуществляются в _____________________________________________ соответствии с _____________________________________________ (указать: лицензия, ем выдана, номер, дата получения; договор подряда, номер, дата, предмет) Наименование органа исполнительной _____________________________________________ власти, с которым согласовано проведение _____________________________________________ буровых работ: _____________________________________________ (с приложением соответствующих документов) Опыт в проведении буровых работ: да, с какого года_____________ нет По состоянию на дату составления настоящего заявления буровая скважина находится под контролем да Случаи выхода буровой скважины из под контроля отражены в Приложении к настоящему заявлению (если имели место подобные случаи). Иные сведения _____________________________________________ _____________________________________________ 4. Территория страхования: ______________________________________________ ______________________________________________ (полный адрес месторасположения имущества, представляемого страхование) Основные сведения о территории страхования: общая площадь территории: _______, временных зданий: _______, сооружений: _______, построек: _______ Расположение имущества, представляемого ______________________________________________ на страхование, на территории: ______________________________________________ Наличие в непосредственной близости _____________________________________________ от места проведения буровых работ _____________________________________________ объектов, повышающих степень риска: _____________________________________________ Краткое описание местности (или ссылка ______________________________________________ на Приложение) на предмет возможного ______________________________________________ причинения вреда жизни, здоровью ______________________________________________ и/или имуществу третьих лиц: ______________________________________________ Дополнительные сведения: ______________________________________________ ______________________________________________ 5. Принадлежность имущества, представляемого на страхование: - собственность (документ________________ № _____ от __________) - аренда (договор аренды/ лизинга № _____ от __________) - иное ______________ (договор № ____ от __________) 6. Источник определения страховой стоимости: баланс договор купли- продажи заключение оценщика Название фирмы, проводившей оценку ______________________________________________ и дата ______________________________________________ иное _______________________________________ 7. Средства противопожарной защиты: Пожарная сигнализация: а) тип используемой пожарной сигнализации: автоматическая система кнопочного оповещения б) системы автоматического пожаротушения, установленные на объекте: спринклерная система с использованием: воды химсоставов установки порошкового пожаротушения установки пожаротушения с использованием СО2 системы пенного пожаротушения системы хладонового пожаротушения другие __________________________ в) наличие аппаратов защиты технологического процесса: да нет Наличие пожарной команды: да собственная профессиональная (объектовая) команда в составе ____ человек; добровольная пожарная дружина __ человек другие службы ________________________ (какие) нет Расстояние до ближайшей пожарной части: _________________________________(м., км.) Время прибытия пожарного расчета: __________________________________(мин.) Наличие предписания госпожарнадзора: да нет Процент выполнения мероприятий по предписанию ______________________________________% 8. Средства и системы безопасности: Наличие на объекте централизованной охранной сигнализации: да нет Порядок доступа на объект: пропускная система свободный проход __________________ Обеспечение охраны объекта: собственная служба охраны охранное предприятие ________________ иное _______________________________ Режим охраны: круглосуточно ______ человек в рабочее время _____ человек в нерабочее время ___ человек Наличие специальных ограждений по периметру территории объекта: да ________________________ нет Местонахождение отделения милиции: ________________________________________ ________________________________________ телефон: ________________________________________ Режим работы: буровой установки:________________________________________ бурового оборудования, механизмов ___________________________ 9. Наличие опыта страхования имущества Количество полных лет страхования: _______________________________________ Наименование Страховщика (по последнему договору) ______________________________________________________ Срок окончания последнего договора страхования _______________________________________ Наличие убытков за последние ___ лет, сведения _______________________________________ об убытках (когда, вид и размер убытков) _______________________________________ 10. Информация по страхованию Имущество, представляемое на страхование и страховые риски:
*Страховые риски указываются в соответствии с Правилами страхования. Дополнительные расходы, включаемые в договор страхования:
Гражданская ответственность:
Предполагаемый срок страхования: с “___” _________ 20___г. по “___” ________ 20___г. Франшиза: ______________________________________________ (условная, безусловная, %) Предполагаемый порядок уплаты страховой премии: единовременно в рассрочку: _____ Иные предложения Заявителя ______________________________________________ ______________________________________________ 11. Сведения о событиях, повлекших причинение ущерба имуществу, вреда жизни, здоровью и/или имуществу третьих лиц, окружающей среде, за последние 3 года, размер убытков.
12. Особые условия: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 13. Перечень документов (или их копий), прилагаемых к настоящему Заявлению: 1. Учредительные документы, документы о государственной регистрации, лицензия на проведение буровых работ. 2. Баланс на последнюю отчетную дату, иные документы, свидетельствующие о действительной стоимости имущества (договоры купли- продажи, счета- фактуры и т.п.). 3. Акт (заключение) независимого оценщика. 4.Перечень имущества (буровые станки, оборудование, механизмы и т.п.). 5.Договор- контракт на проведение буровых работ. 6.Горноотводный акт к лицензии на осуществление буровых работ; акт передачи скважины в эксплуатацию; декларация промышленной безопасности. 7. Документы на оборудование и технические устройства, используемые при проведении буровых работ (паспорта, сертификаты, инструкции по эксплуатации и т.п.). 8. План локализации и ликвидации аварий. 9. Иные документы (определяются в каждом конкретном случае с учетом особенностей страхуемого имущества и степени риска). Условия страхования, изложенные в Правилах комбинированного страхования буровых работ, представленных Страховщиком, мне известны. Сведения, изложенные в настоящем Заявлении, являются полными и достоверными. Заявление является составной частью договора страхования, заключенного на основании данного Заявления. _______________________ ___________________________ (подпись руководителя) (Ф.И.О. и должность руководителя) М.П. “____” _______________20___ г. |
Похожие:
 | Проведение предварительного квалификационного отбора на предоставление в аренду буровых установок с экипажем (далее пко) осуществляется... |  | Страхователя должен заполнить Заявление о страховом случае (образец приведен в Приложении №1). Заявление должно быть направлено в... |
| «Заказчик-Генподрядчик», в лице генерального директора М. М. Газизуллина, действующего на основании Устава, с одной стороны, и {указать... | | Приложение №3 образец договора добровольного медицинского страхования (страхование юридических лиц) 31 |
| | Оказание услуг на выполнение комплекса работ по демонтажу, перевозке оборудования и бригадного хозяйства и монтажу 10 буровых установкок... | |
| Страхование от несчастных случаев — вид личного страхования. Предназначено для возмещения ущерба, вызванного потерей здоровья или... | | И, не производящие выплат и иных вознаграждений физическим лицам (далее – плательщики), уплачивают страховые взносы на обязательное... |
| С 1 января 2017 года администрирование страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование... | | Данная типовая Документация о закупке соответствует требованиям Положения Компании «О закупке товаров, работ, услуг» № П2-08 р-0019... |