Приложение 5. Образец жалобы на действия/бездействие должностного лица
Кому: ______________________________
(наименование вышестоящей организации)
________________________________________________
От кого: ______________________________
(ФИО подающего жалобу)
________________________________________________
(место жительства или место пребывания гражданина) ЖАЛОБА
на действия/ бездействие должностного лица _____________________
(указать наименование организации) На ________________________________________________________________.
(указать должность, ФИО должностного лица, действия/ бездействие которого обжалуются)
______________________________________________________________________________________________________________
(Изложить суть требований. Указать основания, по которым обжалуются действия должностного лица).
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
С учетом изложенного,
ПРОШУ: отменить постановление или признать незаконными действия/ бездействие) должностного лица (указать наименование организации). Приложения:
(Приложить и указать все имеющиеся письменные доказательства неправомерности действий должностного лица, органа государственной власти (выписка из истории болезни, иные письменные документы, подтверждающие нарушение вашего права).
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Дата _________ Подпись __________
Приложение 6. Образец заявления о проведении медико-социальной экспертизы
| Руководителю главного федерального
эксперта по медико-социальной экспертизе ФГБУ «Федеральное бюро МСЭ»
гр._________________________________________
(ФИО)
проживающего(ей) по адресу:_________________
___________________________________________
телефон (при наличии указать):
домашний _________________________________
служебный _________________________________
мобильный ________________________________
e-mail: _____________________________________
|
Заявление Прошу провести медико-социальную экспертизу мне (моему ребенку; лицу, интересы которого я представляю – ФИО) _________________________________________________________________ в порядке обжалования решения экспертного состава №___ от «______» ____________201__ г., так как я не согласен(на) с экспертным решением:
- об отказе в установлении инвалидности (категории «ребёнок-инвалид»);
- по группе инвалидности;
- по причине инвалидности;
- по срокам переосвидетельствования;
- по степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах;
- по мероприятиям, включенным в индивидуальную программу реабилитации инвалида (ИПР), пострадавшего (ПРП);
- другое _____________________________________________________
Прошу провести освидетельствование очно; заочно, ввиду __________________________________________________________________
С условиями оплаты расходов по проезду и проживанию граждан при очном освидетельствовании в Федеральном бюро МСЭ ознакомлен(на).
К заявлению прилагаю (подчеркнуть):
- амбулаторную карту;
- копию паспорта (для ребёнка – копию свидетельства о рождении);
- копию трудовой книжки;
- документ, удостоверяющий полномочия законного представителя;
-другое ____________________________________________________________
О результатах рассмотрения заявления прошу меня проинформировать (нужное подчеркнуть): по почте, e-mail, в форме SMS сообщения.
На передачу и обработку персональных данных в федеральных казенных учреждениях медико-социальной экспертизы Министерства труда и социальной защиты России (нужное подчеркнуть): согласен (согласна), не согласен (не согласна)
Дата _________________201__г. Подпись_________/________
|