Ивановой Татьяны Петровны Адрес г. Северск, ул. Калинина, д. 121, кв. 55 почтовый индекс 636037 тел. (раб., дом., сот.) 77 30 98
Скачать 64.3 Kb.
|
ЗАЯВЛЕНИЕПрошу предоставить моей семье (мне) субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг сроком на шесть месяцев с 01 февраля 2012 года. Для подтверждения права моей семьи на получение субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг и расчета ее размера сообщаю следующую информацию:
1. Основание проживания в жилом помещении (нужное отметить ): - свидетельство о государственной регистрации права собственности жилого помещения; - договор на передачу квартиры в собственность, договор купли-продажи, договор дарения; - договор найма/ социального найма жилого помещения в муниципальном жилищном фонде; - договор найма в частном жилищном фонде; - иное _____________________________________________________________ (указать основание) 2. Сведения о семье
3. Прошу производить выплату субсидии путем зачисления на личный счет № 40817810064019700451 филиала 8616/0166. 4. Сведения о доходах Сообщаю, что я и члены моей семьи перед обращением за предоставлением субсидии за последние шесть месяцев имел (а) (и) следующие доходы:
Регистрационный № заявления _________________ ____________________________________ Дата получения________Дело сформировано специалистом (фамилия)__________________________ Дата ввода ___________ Подпись должностного лица _______________________________________ Дело проверено (дата)_______________ Специалист (фамилия) ________________________________ Подпись должностного лица____________________________
Указанная мной информация о составе семьи и ее доходах является полной и точной. 5. Я (и члены моей семьи), нижеподписавшийся (-иеся): а) обязуюсь (обязуемся) использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, в случае изменения обстоятельств в семье, обязуюсь (обязуемся) представить документы, подтверждающие наступление событий, которые повлекли за собой уменьшение размера субсидии либо прекращение права на ее получение (изменение места постоянного жительства получателя и членов его семьи, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение одного месяца после наступления указанных событий; б) уведомлен (а) (ы), что в случае невыполнения указанных требований необоснованно перечисленные в качестве субсидии средства засчитываются в счет будущих субсидий, а при отсутствии права на ее получение в последующие месяцы эти средства добровольно возвращаются мною в местный бюджет; в) знаю (ем), что выплата субсидий будет приостановлена в случае неоплаты платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение двух месяцев и возобновлена после полного ее погашения либо согласования сроков ее погашения в течение одного месяца с даты уведомления о приостановлении выплаты субсидии; г) ознакомлен (а) (ы) с Перечнем видов доходов, учитываемых при исчислении совокупного и среднедушевого дохода, дающего право мне и моей семье на получение субсидии; д) предупрежден (а) (ы), что представление недостоверной информации является основанием для отказа в предоставлении субсидии, прекращения выплаты субсидии и возмещения сумм необоснованно полученной субсидии; е) прошу (просим) сделать запрос: в Государственное учреждение Управление Пенсионного фонда Российской Федерации в ЗАТО Северск Томской области о размере пенсий и других выплат; в ОГУ «ЦСПН ЗАТО Северск» о размере различных видов социальной поддержки, учитываемых в доход при расчете субсидии; ж) предупрежден (а) (ы), о том, что подлинность представленных мною и членами моей семьи документов, полнота и достоверность содержащихся в них сведений могут быть проверены путем направления запросов; з) даю (даем) согласие Муниципальному предприятию ЗАТО Северск «Единый расчетно-консультационный центр» на передачу персональных данных МКУ «Центр жилищных субсидий» и фактических расходов ЖКУ. Перечень персональных данных, подлежащих передаче: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (пребывания), дата рождения, дата регистрации, родственные отношения. Для запроса может использоваться копия данного заявления. Я, Иванова Татьяна Петровна, паспорт серия 69 02 № 599185,выдан УВД ЗАТО Северск, дата 22.02.2002 г. подпись Иванова. Приложение к заявлению на 8 листах. Дата заполнения заявления « 31 » января 2012 г. |
Похожие:
 | Адрес: 636000, г. Северск Томской области, пр. Коммунистический, 51, каб. 120, 121 |  | Сычев Дмитрий Владимирович, раб тел. (495) 980-59-00, доб. 15-44, сот тел. 8-962-992-73-08, e-mail: Dmitriy. S |
| | Адрес: 636000, г. Северск Томской области, пр. Коммунистический, 51, каб. 120, 121 | |
| Адрес: 636000, г. Северск Томской области, пр. Коммунистический, 51, каб. 120, 121 | | Место нахождение и почтовый адрес: 636000, Томская область, г. Северск, пр. Коммунистический, 51, тел. (3823) 77 23 23, факс: (3823)... |
| Адрес, семейное положение, год и место рождения, телефон дом./моб./раб, адрес электронной почты, другие контакты | | Сертификат о прохождении курса обучения «Консультант Плюс | Технология проф» (выдан 00. 00. 2009) |
| Томская область, г. Северск, пр. Коммунистический, д. 90; Томская область, г. Северск, ул. Калинина, д. 46; Томская область, Александровский... | | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |