Страховой полис серия _________ N _________ обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Срок страхования с____ ч. _____ мин. "___"______ 20__ г.
по 24 ч. 00 мин."_" 20_ г. Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период
использования транспортного средства в течение срока страхования
с_______ 20___ г. по ________________ 20____ г., с _____________20____ г.
по ____________20___ г., с________20____ г. по _____________ 20_____ г.
1. Страхователь__________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество* гражданина)
Собственник транспортного средства_______________________________________
(полное наименование юридического лица
_________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество* гражданина)
┌─┐ ┌─┐
2. Транспортное средство используется с прицепом: │ │ да, │ │ нет.
└─┘ └─┘
Марка, модель транспортного средства_____________________________________
Идентификационный номер транспортного средства___________________________
Государственный регистрационный знак транспортного средства______________
Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного
средства, паспорт самоходной машины (либо аналогичный документ):
_________________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер)
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
┌─┐
│ │ личная,
└─┘
┌─┐
│ │ учебная езда,
└─┘
┌─┐
│ │ такси,
└─┘
┌─┐
│ │ перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,
└─┘
┌─┐
│ │ прокат/краткосрочная аренда,
└─┘
┌─┐
│ │ регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
└─┘
┌─┐
│ │ дорожные и специальные транспортные средства,
└─┘
┌─┐
│ │ экстренные и коммунальные службы,
└─┘
┌─┐
│ │ прочее.
└─┘ 3. Договор заключен в отношении:
┌────────────┐
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению │ │
транспортным средством ├────────────┤
лиц, допущенных к управлению транспортным средством │ │
└────────────┘
N
п/п
| Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество*)
| Водительское удостоверение (серия, номер)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред установлена Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в редакции, действующей на дату заключения (изменения**) настоящего договора.
5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Страховая премия __________рублей.
8. Особые отметки________________________________________.
Дата заключения договора "____"______ 20___ г. Страхователю выданы перечень представителей страховщика в субъектах
Российской Федерации согласно приложению и два бланка извещения о
дорожно-транспортном происшествии. Страхователь: Страховщик/представитель страховщика:
_____________ (___________________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"____"___________________ 20____ г.
(дата выдачи полиса)
Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской
ответственности владельца транспортного средства Особые отметки (продолжение): ___________________________________________
_________________________________________________________________________ _______________________________
* Отчество указывается при наличии.
** При условии, что такие изменения потребовали доплаты страховой премии. Приложение к приложению 3 к Положению ЦБ РФ от 19 сентября 2014 г. № 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" _________________________________________________________________________
(наименование страховщика, его почтовый адрес,
средства связи и время работы)
Представители страховщика в субъектах Российской Федерации
Наименование субъекта Российской Федерации
| Почтовый адрес, местонахождение
| Наименование представителя
| Средства связи
| Время работы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 4 к Положению ЦБ РФ от 19 сентября 2014 г. № 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" _________________________________________________________________________
(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования
_____________ ________________
(серия) (номер) 1. Страхователь__________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество* гражданина)
__________________________________ ______________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_________________________________________________ ___________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
2. Транспортное средство
Собственник______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* гражданина)
___________________________________ _____________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Марка, модель транспортного средства_____________________________________
Идентификационный номер транспортного средства___________________________
Документ о регистрации транспортного средства:
_________________________________________________________________________
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации
транспортного средства, паспорт самоходной машины
или аналогичный документ)
________________ ______________ _________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак_____________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.
Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным
┌─┐
средством │ │
└─┘ ┌─┐
лиц, допущенных к управлению транспортным средством │ │
└─┘
Срок
страхования
| Срок, в течение
которого
владелец
допущен к
управлению
транспортным
средством
| Ф.И.О.
владельцев, допущенных к управлению транспортным средством
| Дата рождения
| Водительское удостоверение
| Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт
| Класс, зависящий от наличия страховых выплат на дату заключения договора
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховщик___________________ (__________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"____" ________________ 20_____ г.
(дата составления) М.П. "____"_________________ 20____ г.
(дата выдачи) ______________________________
* Отчество указывается при наличии |