Приказ от 28 октября 2009 г. N 823 об утверждении административного регламента министерства образования и науки красноярского края по исполнению
Скачать 0.84 Mb.
|
| Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства) ___________________________________________________________________________ (орган опеки и попечительства) ___________________________________________________________________________ (номер анкеты) Дата заполнения ___________________________________________________________ (число, месяц, год) Дата первичной регистрации ________________________________________________ Сведения о ребенке <*> ____________________________________________________ (на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество) Пол ________ Дата рождения ________________________________________________ (число, месяц, год) Гражданство _______________________________________________________________ Место рождения ____________________________________________________________ (субъект Российской Федерации, населенный пункт) Приметы ___________________________________________________________________ (цвет глаз, цвет волос и др.) Особенности характера _____________________________________________________ (подробно) Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________ Место нахождения (жительства) <**> ________________________________________ Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________ Дата проведения обследования <**> _________________________________________ Нервно-психическое развитие _______________________________________________ Физическое развитие _______________________________________________________ (рост, вес и др.) Умственное развитие _______________________________________________________ Инвалидность ______________________________________________________________ (наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена) Группа здоровья: __________________________________________________________ Сведения о родителях (на дату заполнения) Мать ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения _______________________ гражданство _________________________ (число, месяц, год) Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________ (при наличии информации) Место нахождения (жительства) _____________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения) _________________ Примечание. К анкете ребенка прилагается фотография. Отец ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения _______________________ гражданство _________________________ (число, месяц, год) Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________ (при наличии информации) Место нахождения (жительства) _____________________________________________ Состояние здоровья ________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения) Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, ___________________________________________________________________________ место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья ___________________________________________________________________________ (при наличии документального подтверждения) Другие совершеннолетние родственники ______________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, ___________________________________________________________________________ степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов, ___________________________________________________________________________ подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на ___________________________________________________________________________ воспитание в свои семьи) Причины отсутствия родительского попечения ________________________________ (акт о подкидывании ребенка, ___________________________________________________________________________ свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении ___________________________________________________________________________ родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя ___________________________________________________________________________ (родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для ___________________________________________________________________________ передачи ребенка ___________________________________________________________________________ на воспитание в семью, их реквизиты) Возможная форма устройства ребенка ________________________________________ Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации ______________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ Работник органа опеки и попечительства ________________ __________________. (подпись) (ФИО) МП Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей _______________________________________________________ Дата постановки на региональный учет ______________________________________ Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________ Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) Дата постановки на федеральный учет _______________________________________ Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________ Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ Раздел 4. Информация о прекращении учета сведений о ребенке (заполняется органом опеки и попечительства) Причина прекращения учета _________________________________________________ Дата снятия с учета _______________________________________________________ Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета сведений о ребенке _________________________________________________________________ Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях <***> ___________________________________________________________________________ Мать ________________ дата рождения ___________ гражданство _______________ Отец ________________ дата рождения ___________ гражданство _______________ Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _____ гражданство ___________ Приемная мать ______________________________ дата рождения ________________ гражданство _______________________________________________________________ Приемный отец _______________________ дата рождения _______________________ гражданство _______________________________________________________________ Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными родителями) _______________________________________________________________ Новые фамилия и имя ребенка <****> ________________________________________ Дата рождения ребенка _____________________________________________________ Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка ___________________________________________________________________________ (полностью) его адрес _________________________________________________________________ (полностью) Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство представлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка ___________________________________________________________________________ (полностью) его адрес _________________________________________________________________ Отметки о представлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя _________________________________________________________ (даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя и др.) Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -------------------------------- <*> На основании свидетельства о рождении, номер ___ серия ___ дата выдачи __________. <**> При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения. <***> Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью. <****> Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету. Приложение N 7 к Административному регламенту министерства образования и науки Красноярского края по исполнению государственных функций регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей Форма Директору (главному врачу) ____________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) ____________________________________________ (ФИО руководителя учреждения) от _________________________________________ (ФИО, дата рождения, место жительства, регистрация (дата и адрес), паспорт (номер, серия, кем и когда выдан), семейное положение, отношение к ребенку (мать, отец) Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка Я, _______________________________________________________________________, (ФИО) даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ____________________ __________________________________________________________________________, (ФИО ребенка) родившегося(йся) "__" ___________ 200_ г. в родильном доме (ином лечебно- профилактическом учреждении) _____________________________________________. (наименование населенного пункта) Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду. Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне разъяснены. Данные о себе: рост _____ см, цвет волос ____________, цвет глаз _________, национальность ___________________________________, профессия _____________ (указывается с согласия заявителя) __________________________________________________________________________, (указывается с согласия заявителя) на учете в (ненужное зачеркнуть) кожно-венерологическом состою (не состою) психоневрологическом состою (не состою) наркологическом диспансерах состою (не состою) Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя): ___________________________________________________________________________ (ФИО) рост ___ см, цвет волос _______, цвет глаз ________, национальность ______, профессия ________________________________________________________________, на учете в (ненужное зачеркнуть) кожно-венерологическом состоит (не состоит, неизвестно) психоневрологическом состоит (не состоит, неизвестно) наркологическом диспансерах состоит (не состоит, неизвестно) Настоящее заявление написано мною добровольно. Подпись ________________ Дата ______________ Подпись гр. ____________________________________ и данные паспорта заверяю. (ФИО) Руководитель учреждения ____________ ___________. (подпись) (ФИО) МП Приложение N 8 к Административному регламенту министерства образования и науки Красноярского края по исполнению государственных функций регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей Форма ______________________________________ (наименование учреждения) Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении "__" ____________ 200_ г. гражданка (гражданин) ___________________________ ___________________________________________________________________________ (ФИО) "__" _________________ года рождения, проживающая (щий) по адресу: ___________________________________________________________________________ ФИО и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность <*> ┌─┐ └─┘__________________________ серия ______________ N ______, выдан ________ родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" ________ 200_ г. покинул(а) учреждение, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение. Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении документа, удостоверяющего личность <*>; со слов матери (отца); не имеются): ___________________________________________________________________________ |
Похожие:
 | Красноярского края", пунктами 1, 1, 28, 3 Положения о министерстве социальной политики Красноярского края, утвержденного Постановлением... | | Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского... |
| Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского... |  | Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского... |
| Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского... | | Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского... |
| Положения о министерстве социальной политики Красноярского края, утвержденного Постановлением Правительства Красноярского края от... | | Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского... |
| Постановлением Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики... | | Постановлением Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики... |