Скачать 0.84 Mb.
|
Раздел 1 (заполняется гражданином) Сведения о гражданине (на дату заполнения) ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Пол ________ Дата рождения ________________________________________________ (число, месяц, год рождения) Место рождения ____________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) Гражданство _______________________________________________________________ Семейное положение ________________________________________________________ Место жительства и (или) место пребывания _________________________________ (с указанием почтового индекса) Номер контактного телефона (факса) ________________________________________ (с указанием междугородного кода) Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ (вид документа) Серия _____________________________________ Номер _________________________ ___________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: _____________________________________________________________ (наименование органа) ___________________________________________________________________________ Дата _____________________________ Номер __________________________________ Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть) <*> Пол ________ Возраст от __________ до ____________ лет Состояние здоровья ________________________________________________________ Внешность: цвет глаз ______________________ цвет волос ____________________ Иные пожелания ____________________________________________________________ Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью _____________________________________________________________________ "__" ___________ 20__ г. (подпись гражданина) Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного банка данных о детях) ___________________________________________________________________________ (номер анкеты) <**> Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________ Место жительства и (или) место пребывания _________________________________ Дата постановки на учет ___________________________________________________ (число, месяц, год) Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях, документировавшего информацию о гражданине ________________________________ Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________ Наименование учреждения ___________________________________________________ Дата выдачи направления ___________________________________________________ Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа _________________________________________________ Информация о прекращении учета сведений о гражданине Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи "__" ______ 20__ г. Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор о создании приемной семьи) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого ___________________________________________________________________________ заключен договор) "__" _________ 20__ г. N ____ (дата вынесения решения) Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________ Дата прекращения учета ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -------------------------------- <*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка. <**> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а". Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и". Приложение N 3 к Административному регламенту министерства образования и науки Красноярского края по исполнению государственных функций регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей Форма Бланк органа опеки и попечительства Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем <*> ФИО (полностью) ___________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ ФИО (полностью) ___________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение). ___________________________________________________________________________ Образование и профессиональная деятельность _______________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) _____________________ Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ________________________________________________________________ Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________ Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________________________________________________________________ Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________ ___________________________________________________________________________ (ФИО заявителя(ей) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _________. ________________________________ __________________________ (должность, ФИО) (дата, подпись) МП -------------------------------- <*> Указывается конкретная форма семейного устройства. Приложение N 4 к Административному регламенту министерства образования и науки Красноярского края по исполнению государственных функций регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей Форма Бланк организации, подготовившей отчет. Дата составления отчета Отчет об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя ФИО ребенка после усыновления (удочерения) ________________________________ Пол ребенка _______________________________________________________________ Дата рождения после усыновления (удочерения) ______________________________ Дата усыновления (удочерения) _____________________________________________ ФИО ребенка до усыновления (удочерения) ___________________________________ Дата рождения до усыновления (удочерения) _________________________________ ФИО усыновителей, их возраст ______________________________________________ Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон __________________________ Место работы усыновителей, адрес, телефон _________________________________ ФИО, должность лица, проводившего обследование ____________________________ Дата проведения обследования ______________________________________________ Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось _________________ Дата следующего обследования ______________________________________________ 1. Обеспечение потребностей ребенка (Дать характеристику основных потребностей и как они удовлетворяются на момент проверки, указать, что требуется предпринять, что было сделано (не сделано) из намеченного в ходе предыдущего обследования). Здоровье: физическое развитие - рост, вес, проблемы, принятые меры, прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки. Образование: успехи, проблемы, их соответствие возрасту, форма освоения образовательных программ, тип образовательного учреждения, дополнительное образование (указать, какие учреждения дополнительного образования посещает ребенок). Обеспечение развития способностей ребенка: доступ ребенка к играм, кружкам, спорту. Внешний вид и адаптация к социальным требованиям: соответствие одежды возрасту, полу, культуре, религии, личная гигиена, адекватность поведения ребенка в различной обстановке, восприятие советов усыновителей. Навыки самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно питаться, решать социальные и бытовые проблемы. 2. Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка Основной уход: удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище, жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи. Обеспечение безопасности ребенка: отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., оценка усыновителями риска нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и в других местах. Как усыновители проявляют свою привязанность, есть ли расположение, требуемое для того, чтобы ребенок почувствовал эмоциональное тепло. 3. Факторы семьи и окружения Семейная история: влияние на жизнь ребенка в настоящее время истории семьи усыновителей - кто живет в доме и как это влияет на ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, семейные ценности и традиции, природа отношений усыновителей с родственниками и между собой, влияние этих отношений на ребенка. Социальные связи семьи: с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями. Жилье. Жилищно-бытовые условия проживания семьи: общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья; санитарно-гигиеническое состояние - хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное; дополнительные сведения о бытовых и финансовых условиях жизни. Наличие у ребенка: отдельной комнаты, кровати, места для игр, занятий, игрушек, книг, режима дня и питания. Работа: кто работает, наличие или отсутствие работы, режим работы, изменения в работе и как это влияет на ребенка. Доход: достаточен или нет, как это влияет на ребенка, обеспечен ли ребенок всем необходимым (хватает ли одежды, обуви, мягкого инвентаря, игрушек, школьно-письменных принадлежностей), оплата специализированных кружков, школ. Ресурсы по месту жительства: доступность образовательных учреждений, учреждений культуры, лечебно-профилактических учреждений и т.п. Выводы: 1. Сформулировать, что требуется обеспечить (по 3 разделам - потребности ребенка, способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка, факторы семьи и окружения) и что для этого требуется сделать (изменить) усыновителям. 2. Требуется ли дополнительная помощь семье и ребенку и кто ее предоставит. Выводы: оценка успешности усыновления: _______________________________. _________________________________________ (ФИО, подпись лица, составившего отчет) МП ____________________ Примечания. 1. При составлении отчета необходимо соблюдать конфиденциальность. 2. При усыновлении (удочерении) иностранными гражданами, гражданами Российской Федерации, постоянно проживающими за пределами Российской Федерации, лицами без гражданства ребенка, являющегося гражданином Российской Федерации, отчет готовится на бланке компетентного органа, взявшего на себя соответствующие обязательства. К отчету прилагаются фотографии ребенка на момент составления отчета. Приложение N 5 к Административному регламенту министерства образования и науки Красноярского края по исполнению государственных функций регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей Журнал первичного учета детей, оставшихся без попечения родителей ___________________________________________________________ (орган опеки и попечительства) ___________________________________________________________ (субъект Российской Федерации) Начат _________________________ Окончен _______________________
Приложение N 6 к Административному регламенту министерства образования и науки Красноярского края по исполнению государственных функций регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей Форма Анкета ребенка |
Красноярского края", пунктами 1, 1, 28, 3 Положения о министерстве социальной политики Красноярского края, утвержденного Постановлением... | Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского... | ||
Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского... | Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского... | ||
Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского... | Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского... | ||
Положения о министерстве социальной политики Красноярского края, утвержденного Постановлением Правительства Красноярского края от... | Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского... | ||
Постановлением Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики... | Постановлением Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |