Сведения об объектах страхования:
1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Наименование объекта строительства/монтажа, номер и дата договора подряда (контракта)
(Если объект строится несколькими очередями, то указать страхуемую (ые) очередь(и))
|
|
2. Место расположения или адрес строительной площадки
|
|
3. Наименование и адрес юридического лица - заказчика по договору подряда, ФИО и должность руководителя, контактные телефоны
|
|
4. Наименование и адрес юридичесокго лица – подрядчика по договору подряда, ФИО и должность руководителя, контакт. телефоны
Перечень крупных объектов, сооруженных Подрядчиком за последние 5 лет
|
|
5. Наименование(я) и адрес(а) юридического (их) лица - субподрядчика(ов) по договору подряда* (ФИО и должность руководителя, контактные телефоны)
(Указать виды работ, выполняемые субподрядчиками)
|
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
6. Наименование юридического лица, финансирующего строительство
Адрес, расчетный счет, ФИО и должность руководителя, контактные телефоны
|
|
7. Фамилия, контактный телефон инженера-консультанта
(в т.ч. наименование, адрес Проектной организации, ФИО и должность руководителя, контактные телефоны, наименование Проекта, стадия, шифр)
|
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
8.Наименование, адрес юридического лица, осуществляющего мониторинг на строительной площадке
(Укажите контактное лицо, наименование предприятия и контактный телефон)
|
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
2. СТРАХОВЫЕ СУММЫ И ЛИМИТЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Объекты страхования
|
Страховые суммы
|
Раздел А.
|
(руб.)
|
1. Комплекс строительно-монтажных работ (проектная стоимость): совокупность всех работ по строительству, реконструкции, технического перевооружения, капитальному ремонту, выполняемых в соответствии с договором строительного подряда (контрактом на строительство),
|
|
в том числе:
стоимость хранимых на стройплощадке строительных материалов, оборудования, необходимых для производства строительно-монтажных работ, согласно прилагаемому списку
|
|
2. Объекты недвижимости и незавершенного строительства, находящиеся на строительной площадке или в непосредственной близости от нее, принадлежащие заказчику или Страхователю (за исключением объектов, оговоренных в п.3), согласно прилагаемому списк.у
|
|
3. Оборудование строительной площадки: строительные леса, ограждение, освещение, внутриплощадочные автодороги, временные инженерные коммуникации, бытовые помещения, складское хозяйство и сооружения для хранения материальных ресурсов, согласно прилагаемому списку
|
|
4. Строительная техника: строительные машины и механизмы, дорожно-строительная техника, предназначенные для производства подрядных работ на строительной площадке, и не допущенных к эксплуатации на дорогах общего пользования и т.п., согласно прилагаемому списку
|
|
5. Комплекс пуско-наладочных работ, выполняемых в соответствии с договором строительного подряда (контрактом на строительство),
|
|
в том числе:
стоимость хранимых на стройплощадке материалов, конструкций, оборудования и иного имущества, используемого при осуществлении пусконаладочных работ
|
|
6. Иные объекты, связанные с проведением строительно-монтажных и/или пуско-наладочных работ.
|
|
ИТОГО:
|
|
|
|
Раздел Б. Гражданская ответственность перед третьими лицами при проведении строительно-монтажных работ
|
|
в том числе:
|
|
1. Вред, причиненный жизни и здоровью третьих лиц
|
|
- . в том числе по каждому страховому событию
|
|
. в том числе на одно лицо:
|
|
2. Ущерб, причиненный имуществу третьих лиц
|
|
- . в том числе по каждому страховому событию
|
|
в том числе по одной претензии
|
|
Безусловная франшиза по каждой претензии / по каждому страховому событию (лишнее зачеркнуть)
|
|
3. Вред, причиненный жизни, здоровью и имуществу третьих лиц по каждой претензии / по каждому страховому событию
|
|
- . в том числе по каждому страховому событию
|
|
в том числе на одно лицо / по одной претензии:
|
|
Безусловная франшиза по каждой претензии / по каждому страховому событию (лишнее зачеркнуть)
|
|
|
|
|
|
|
|
3. ТРЕБУЕМЫЙ ОБЪЕМ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ (отметить V или X ):
|
|
Секция А.
|
|
С ответственностью за все риски
|
|
Иные требуемые условия и оговорки:
|
|
Секция Б.
|
|
Согласно Дополнительным условиям
|
|
Секция В.
|
|
Согласно Дополнительным условиям
|
|
4. ПЕРИОД СТРАХОВАНИЯ:
с «______» ______________ 200 ___ г. по «______» ______________ 200 ___ г.
|
|
Период строительства/монтажа: начало _____________ окончание _______________, в месяцах ____________
|
Период пусконаладочных работ (если отдельно выделяется) , в месяцах ____________________
|
5. ОПИСАНИЕ ОБЪЕКТА СТРОИТЕЛЬСТВА
5.1 Технические данные (для каждого объекта описать архитектурно-строительные решения)
|
Контрактные работы (строительство «под ключ», достройка, реконструкция, перепланировка,
ремонт, монтаж «под ключ», шеф-монтаж, демонтаж, технич. переоснащение или иное) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
5.2. Габариты здания
|
длина; высота; глубина: ___________
Глубина заложения ______м, Ширина пролетов ______ м
|
5.3. Этажность
(укажите число)
|
Подземные _________, Цокольный _____ , Мансарда _______, Технические _____
Всего ____________
|
5.4. Тип грунта
|
гравий песок супесь глина насыпной грунт иное ____________________
|
5.5. Грунтовые воды
|
Уровень залегания ___________________м
|
Ближайший водоем
|
|
На удалении от котлована
|
________м
|
Проводится ли дренаж, понижения уровня воды. да нет
Если да, укажите каким образом:
|
5.6. Котлован
Защита котлована
|
Длина_______м Ширина________м Глубина_______м
Удаленность от ближайшего строения _____м
распорные крепления закладные крепления анкерные крепления
шпунтовое ограждение «стена в грунте»
|
5.7. Тип и конструкция фундамента
|
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Затрагивается ли фундамент контрактными работами (если да, в какой степени)
нет незначительно частично существенно целиком
|
5.8. Несущие стены
|
сборный ж/б конструкции монолитный ж/б кирпичная кладка
металлокаркас иное _________________________________
Затрагиваются ли несущие стены контрактными работами (если да, в какой степени)
незначительно частично существенно целиком нет
|
5.9.Перекрытия
|
деревянные ж/б плиты монолитный ж/б иное ____________
Затрагиваются ли перекрытия контрактными работами (если да, в какой степени)
нет незначительно частично существенно целиком
|
5.10. Фасад / внешняя отделка
|
штукатурка облицовочный кирпич керамическая плитка навесные панели иное ___________________________
Затрагиваются ли фасад/внешняя отделка контрактными работами (если да, в какой степени)
нет незначительно частично существенно иное ___________
|
5.11. .Несущие элементы крыши
|
дерев.стропила ж/б фермы стальные конструкции ж/б плиты иное _________
Затрагиваются ли крыша контрактными работами (если да, в какой степени)
нет незначительно частично существенно целиком
|
5.12.Завершены ли уже общестроительные работы для производства монтажных и отделочных работ
|
да нет
|
5.13.Устанавливаемые системы оборудования
|
электроснабжение слаботочные системы лифты
водоснабжение канализация отопление газоснабжение
|
5.14. Ограждение территории
|
нет да, тип ограждения ___________________
|
5.14.Системы оповещения
|
охранная:
|
Пожарная:
|
5.15 Средства пожаротушения
|
|
5.16.Существующие сооружения
|
|
5.17.Перечислите объекты, находящиеся на площадке или в непосредственной близости от нее
|
|
Страхователь сообщает в настоящем заявлении содержатся сведения, которые являются полными и достоверными. Настоящее заявление является неотъемлемой частью Страхового полиса, который выдается по указанному выше риску (объекту страхования).
Страхователь обязан незамедлительно письменно уведомлять Страховщика о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику в настоящем заявления, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска.
При указании Страхователем неверных ответов на вопросы об обстоятельствах риска, намеренном сокрытии других обстоятельств риска и (или) неуведомление Страховщика о значительных изменениях в обстоятельствах риска Страховщик оставляет за собой право отказать в выплате страхового возмещения или уменьшить его размер
Страховщик обязуется использовать полученную информацию строго конфиденциально.
|
Приложения:
График производства работ / календарный план
Все указанные Приложения являются неотъемлемой частью настоящего Заявления и должны быть заверены Страхователем.
-
СТРАХОВАТЕЛЬ: ЗАО «Компания ТрансТелеКом»:
________________________________
(подпись представителя Страхователя)
|
(__________________________________)
( Ф. И. О. и наименование должности представителя Страхователя)
|
ФОРМА СОГЛАСОВАНА:
-
СТРАХОВЩИК:
|
СТРАХОВАТЕЛЬ:
|
|
|
|
|
__________________ / /
|
____________________/ /
|
м.п.
|
м.п.
|
Приложение № 2
к договору № _____________
от «___» ________ 201_ г
Правила страхования строительно-монтажных рисков
|
|
|
Приложение № 3
к договору № _____________
от «___» ________ 201_ г
|
ФОРМА
Информационная справка, содержащая сведения о владельцах Страховщика
|
(Наименование общества, предоставляющего информацию)
|
№ п/п
|
Наименование контрагента (ИНН, вид деятельности)
|
№ п/п
|
Информация о цепочке собственников контрагента, включая бенефициаров ( в том числе конечных)
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование организации
|
Код ОКВЭД
|
Фамилия, Имя, Отчество Руководителя
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
|
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование/ФИО
|
Адрес регистрации
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физического лица)
|
Руководитель/ участник/акционер/бенефициар
|
Информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Генеральный директор
_______________ ____________________ ____________
(Наименование организации) (подпись) (ФИО)
«_____»______________201__г.
ФОРМА СОГЛАСОВАНА:
Страхователь:
|
Страховщик:
|
|
(наименование должности)
|
______________________/ Ф.И.О
М.П.
|
______________________/ Ф.И.О
М.П.
|
Приложение № 5
к конкурсной документации
Гарантийное письмо
Дата, номер
Настоящим, я, (ФИО, должность) (наименование претендента или лица, выступающего на стороне претендента), и действующий на основании Устава гарантирую и подтверждаю, что у _______ (наименование претендента или лица, выступающего на стороне претендента)____ отсутствуют задолженности по уплате страховых взносов и обязательных платежей в государственные внебюджетные фонды.
Также подтверждаю, что сделанные заявления об отсутствии задолженностей (наименование претендента или лица, выступающего на стороне претендента) по уплате страховых взносов и обязательных платежей в государственные внебюджетные фонды являются полными, точными и верными.
Должность (ФИО, Подпись)
М.П.
Приложение № 6
к конкурсной документации
Сведения о субъектах малого и среднего предпринимательства (субъектах МСП), привлекаемых претендентами в качестве 3-х лиц к исполнению обязательств по договору
Наименование претендента/ лица, выступающего на стороне претендента
|
Наименование привлекаемого в качестве третьего лица субъекта МСП/ИНН
|
Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты субъекта МСП,
ФИО контактного лица
|
Предмет договора заключаемого претендентом с субъектом МСП
|
Сумма договора, заключаемого претендентом с субъектом МСП в рублях с учетом и без учета НДС
|
Средняя численность работников субъекта МСП за предшествующий календарный год
*
|
Выручка от реализации товаров или балансовая стоимость активов субъекта МСП (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год (без НДС)
|
Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта МСП
|
Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном капитале субъекта МСП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уполномоченное лицо: ФИО, должность подпись М.П.
Приложение № 7
к конкурсной документации
Расписка о получении документов
на участие в открытом конкурсе № ______
г. Москва «____» ____________ 20__ г.
Настоящая расписка о получении документов на участие в открытом конкурсе № _____ (далее - конкурс) на право заключения договора на оказание услуг по комплексному страхованию строительно-монтажных рисков и ответственности перед третьими лицами ЗАО «Компания ТрансТелеКом» при проведении строительно-монтажных работ составлена о том, что организатор - Центр организации закупочной деятельности - структурное подразделение ОАО «РЖД» принял, а Претендент ____________ передал документы в соответствии с пунктом 3.1 конкурсной документации для участия в открытом конкурсе №______ на право заключения договора на оказание услуг по комплексному страхованию строительно-монтажных рисков и ответственности перед третьими лицами ЗАО «Компания ТрансТелеКом» при проведении строительно-монтажных работ.
Перечень документов:
№№ п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во страниц
|
1.
|
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная по состоянию на дату не ранее дня размещения извещения о проведении конкурса налоговыми органами по форме, утвержденной Приказом ФНС РФ от 21 июля 2014 г. № ММВ-7-8/378@ с учетом внесенных в приказ изменений (оригинал или нотариально заверенная копия)
|
|
Рассмотрение представленных документов, оценка их соответствия требованиям, изложенным в конкурсной документации, осуществляется в составе конкурсной заявки _________ (наименование претендента) в порядке, предусмотренном конкурсной документацией.
Принял ___________________________
|
Сдал ____________________________
|
Центр организации закупочной деятельности – структурное подразделение ОАО «РЖД»
|
От имени претендента
|
Приложение № 8
к конкурсной документации
|
