Страховая компания
Скачать 293.47 Kb.
|
| ЗАКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «С И Б И Р С К И Й С П А С» __________________________________________________________________ «Утверждаю» Генеральный директор _________ С.В. Бокова старая редакция: от 15.01.2010г. новая редакция: от 15.09.2012г. ПРАВИЛА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (редакция с учетом изменений и дополнений, внесенных Приказами руководителя страховой компании №3 от 15.01.2010г., №335 от 15.09.2012г.) г.Новокузнецк 2012г. _____________________________________________________________________________ Страховая компания «Сибирский Спас» 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Страховой риск – предполагаемое событие, обладающее признаками случайности и вероятности, на случай наступления, которого заключается Договор страхования. Страховой случай – совершившееся событие (реализованный страховой риск) в течение действия Договора страхования, предусмотренное Договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату. Страховая сумма – определенная Договором страхования денежная сумма, исходя из которой, устанавливается размер страховой премии (страхового взноса) в соответствии с выбранной Программой медицинского страхования. Страховая сумма является пределом ответственности Страховщика по всем страховым выплатам. Лимит ответственности Страховщика – сумма, ограничивающая ответственность Страховщика по Договору страхования, может устанавливаться по отдельной Программе страхования, на одного Застрахованного, на всех Застрахованных. Программа добровольного медицинского страхования – перечень видов медицинской помощи, которые могут быть оплачены Страховщиком, с указанием общей страховой суммы (лимитов ответственности) и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи. К Программе Добровольного медицинского страхования прилагается перечень медицинских организаций, где Застрахованный может получить указанные в Программе медицинские услуги. Медицинские услуги – это услуги по консультации, диагностике, профилактике и лечению Застрахованных специалистами, имеющими медицинское образование и соответствующую квалификацию, в медицинских организациях (в экстренных случаях за пределами медицинских организаций), имеющих право осуществлять соответствующую медицинскую деятельность. Медицинская помощь – это комплекс мероприятий включающих в себя медицинские и иные услуги, организационно-технические мероприятия, реабилитационное, восстановительное лечение, лекарственное обеспечение, направленных на удовлетворение потребностей граждан в поддержании и восстановлении здоровья. Иные услуги, связанные с медицинскими – оздоровительные и социальные услуги (включая услуги медицинского сервиса), оказываемые медицинскими организациями в целях повышения скорости, качества или результативности оказания медицинских услуг. Страховая премия (страховой взнос) – плата за страхование, которую Страхователь обязан внести Страховщику в порядке и в сроки, определенные Договором страхования. Страховой тариф – ставка страховой премии (страхового взноса) с единицы страховой суммы с учетом объекта страхования и характера страхового риска. Страховая выплата – денежная сумма, которую Страховщик в соответствии с Договором страхования обязан выплатить при наступлении страхового случая. Все страховые выплаты по конкретному Договору медицинского страхования в совокупности не могут превышать страховую сумму, установленную в Договоре. Срок действия договора страхования – период времени, в течение которого договор страхования является обязательным для исполнения сторонами. Страховая защита - обязанность Страховщика оплатить медицинские услуги по страховым случаям, произошедшим в течение определенного договором периода времени. Страховая защита по договору страхования распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования. Франшиза – определенная Договором страхования сумма выплаты, не подлежащая возмещению со стороны Страховщика. Различают безусловную и условную франшизу. Франшиза устанавливается в процентах от страховой суммы или в твердой денежной сумме. Безусловная франшиза – определенная Договором страхования сумма выплаты, не подлежащая возмещению со стороны Страховщика. Устанавливается в процентах от страховой суммы. Страховая выплата производится в пределах страховой суммы за вычетом франшизы. Условная франшиза, при которой сумма выплаты, подлежащая возмещению, выплачивается полностью, в случае, когда размер выплаты превышает размер франшизы, установленный договором. Аптечные организации - это организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными средствами, изготовление и отпуск лекарственных средств в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ, имеющие лицензию на право осуществления фармацевтической деятельности, оказывающие услуги Застрахованным по программе «Лекарственная помощь». К аптечным организациям относятся аптеки, аптеки организаций здравоохранения, аптечные пункты, аптечные магазины, аптечные киоски. Лекарственное обеспечение – фармацевтическая услуга по предоставлению застрахованному лицу лекарственных препаратов назначенных лечащим врачом медицинской организации в рамках программы добровольного медицинского страхования, предусматривающей лекарственную помощь застрахованным лицам. 2. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ 2.1. Субъекты страхования: 2.1.1. Страховщик – страховая организация (в настоящих Правилах), осуществляющая страховую деятельность в соответствии с лицензией, выданной органом государственного страхового надзора Российской Федерации. 2.1.2. Страхователь – дееспособное физическое или юридическое лицо любой организационной правовой формы, заключившее со Страховщиком Договор страхования. 2.1.3. Застрахованное лицо (Застрахованный) – физическое лицо, в пользу которого заключен Договор страхования. В случае если Договор страхования заключен Страхователем в свою пользу, на него распространяются права и обязанности Застрахованного, предусмотренные настоящими Правилами. 2.1.4. Медицинскими организациями являются юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Медицинская организация, с которой Страховщик заключил соответствующий Договор на оказание Застрахованным медицинских услуг, в случае отсутствия у него по прейскуранту и/или роду деятельности (специализации) соответствующих услуг может организовать оказание таких медицинских услуг в других медицинских организациях. При этом письменное согласие Страховщика на этот счет является обязательным, если иное не предусмотрено Договором между Страховщиком и медицинской организацией. Конкретный перечень медицинских организаций, в которые Застрахованный вправе обратиться за получением медицинской помощи, указывается в Договоре страхования (Полисе), Программе ДМС или в приложении к ним. 2.2. На страхование принимаются лица в возрасте от 1 года до 70 лет, если условиями Договора не предусмотрено иное. 2.3. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, противотуберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, инфицированные ВИЧ, а также больные онкологическими заболеваниями, системными болезнями соединительной ткани, с хронической почечной недостаточностью, больные хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, а также инвалиды I группы или дети – инвалиды, если иное не предусмотрено условиями Договора или Программами страхования. 2.3.1. Заключенные в отношении лиц, указанных в п. 2.3 настоящих Правил, Договоры страхования без указания Страхователем на наличие у Застрахованных перечисленных выше заболеваний признаются недействительными по решению суда с момента их заключения. 2.4. Страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о Страхователе, Застрахованном лице, состоянии их здоровья, имущественном положении. За нарушение тайны страхования Страховщик, в зависимости от рода нарушенных прав и характера нарушения, несет ответственность в порядке, предусмотренном нормами гражданского законодательства Российской Федерации. 2.5. По всем вопросам, не урегулированным настоящими Правилами и Договором, субъекты страхования руководствуются действующим гражданским законодательством Российской Федерации.
4. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ 4.1. Страховым случаем является совершившееся в течение действия Договора страхования событие, предусмотренное Договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату. 4.2. В соответствии с настоящими Правилами страховым случаем является: обращение Застрахованного в течение срока действия Договора страхования в медицинскую организацию, определенную Договором страхования, при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других случаях за получением медицинской (консультативной, лечебной, диагностической, лекарственной, восстановительной, в том числе иммунопрофилактической) и иной медицинской помощи в соответствии с Программой страхования. 4.3. Страховым случаем не признается, если Застрахованный обратился за медицинской помощью в случае:
4.4. Страхование лиц, указанных в п. 2.3 настоящих Правил, отдельных позиций настоящего пункта может осуществляться по желанию граждан или с согласия Страхователя по условиям Договора или Программ страхования с применением повышающего коэффициента и получением медицинской помощи в специализированных медицинских организациях. 4.5. Если в период действия Договора страхования у Застрахованного впервые выявлено заболевание, обращение за медицинской помощью по поводу которого не является страховым событием, Страховщик производит оплату такой медицинской помощи до момента установления окончательного диагноза. В дальнейшем услуги по данному заболеванию не оплачиваются. 4.6. При заключении договора страхования в отношении инвалидов II и III группы не покрываются страхованием возникновение или обострение заболеваний, связанных с причиной инвалидности или являющихся сопутствующими этому заболеванию.
5.1. Страховая сумма по Договору определяется по соглашению между Страховщиком и Страхователем. 5.2.Страховая сумма может устанавливаться в целом по договору страхования, а также по договору могут устанавливаться лимиты ответственности Страховщика по Программе страхования, на всех Застрахованных, так и на каждого Застрахованного отдельно. 5.3.Страхователь вправе в период действия Договора страхования по согласованию со Страховщиком изменить страховую сумму и/или изменить перечень предоставляемых Программой страхования услуг (в пределах спектра услуг, предусмотренных Программами, являющимися неотъемлемой частью настоящих Правил) путем оформления дополнительного соглашения с указанием условий внесения соответствующих изменений. 5.4. В договоре страхования может быть предусмотрена франшиза (безусловная или условная) – определенная часть убытков Страхователя, не подлежащая возмещению Страховщиком в соответствии с условиями договора страхования. При безусловной франшизе ответственность Страховщика определяется размером убытка за минусом франшизы. При условной сумма выплаты, подлежащая возмещению, выплачивается полностью, в случае, когда размер выплаты превышает размер франшизы, установленный договором. Франшиза определяется по соглашению сторон при заключении договора страхования в процентном отношении к страховой сумме. 5.5.Страховая премия (страховые взносы) устанавливается на основе страхового тарифа, рассчитанного Страховщиком, в зависимости от размера страховой суммы, срока страхования, перечня медицинских услуг, Программы страхования, выбранных Страхователем, действующих цен на медицинские услуги в медицинских организациях, а также по результатам андеррайтинга, с учетом других существенных обстоятельств, влияющих на степень риска (состояние здоровья, пол, возраст), и указывается в Договоре страхования. Базовые страховые тарифы приведены в Приложение №1 к Правилам. Конкретный размер страхового тарифа определяется договором страхования по соглашению сторон. 5.6.При существенном изменении условий оказания медицинской помощи в медицинских организациях или изменении ее стоимости, а также при подаче Страхователем заявления об изменении перечня медицинских услуг или размера страховой суммы для конкретных Застрахованных, размер страховой премии (страхового взноса) и страховой ответственности в рамках медицинской программы может быть изменен по соглашению сторон. |
Похожие:
 | Настоящие Правила определяют общий порядок и условия страхования, в соответствии с которыми ООО «Страховая компания «бастион-лайн»... |  | Лис омс в страховой медицинской компании. Но мало кто из нас до конца осознаёт, какую важную роль играет страховая медицинская компания... |
| Федерации и на основании настоящих Правил Акционерное общество «Региональная страховая компания «Стерх» (далее по тексту Страховщик)... | | |
| | ||
| «Страховая компания «даль-росмед» заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получить в Обществе с ограниченной... | | |
| |