ЗАЯВЛЕHИЕ
на страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам
Настоящее Заявление служит основанием для заключения договора страхования, однако включение того или иного объекта/предмета/вида деятельности не может обязать Страховщика предоставить в отношении его страховое покрытие по договору страхования.
Заявитель несет ответственность за правильность и точность данных, указанных в Заявлении (даже если их заполняет кто-то другой).
Прочерки, другие знаки или отсутствие ответа при заполнении граф считаются отрицанием.
В случае недостаточности места на бланке настоящего заявления для подробных ответов, информация может быть изложена на отдельном листе за подписью уполномоченного лица с печатью.
1. Страхователь (наименование организации):
в лице (должность, Ф.И.О.):
действующего на основании (Устава, доверенности №):
юридический адрес (включая индекс):
почтовый адрес (включая индекс):
телефон /факс:
E-mail:
банковские реквизиты (ИНН, БИК, р/c, к/с, банк):
Прошу застраховать риск ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни здоровью и имуществу третьих лиц при эксплуатации
(выделить нужный объект знаком )
-
2.1.
|
|
Эксплуатация офисных помещений;
|
|
|
|
2.2.
|
|
Эксплуатация производственных помещений;
|
|
|
|
2.3.
|
|
Эксплуатация торговых залов;
|
|
|
|
2.4.
|
|
Эксплуатация других объектов
|
|
(указать каких)
Адреса объектов (здания, помещений)
Общая занимаемая площадь
Этаж, на котором расположены занимаемые помещения и номера помещений ___________________
Занимаемые площади эксплуатируются на основании _________________________________________
Владелец здания
Владелец помещений
Описание здания (год постройки, ремонтов, износ)
- назначение здания (администр.,произв.,жилое.,торг.,складское,прочее)
- общая площадь здания
- общее количество этажей ________________________ в т.ч. подземных
Степень огнестойкости здания по паспорту __________________________________________________
если нет данных - укажите материал:
а) стен -
б) перекрытий -
Проводилась ли перепланировка здания (помещений), если да в каком объеме ________________________________________________________________________________________
Укажите особенности и состояние эксплуатируемых Вами систем, коммуникаций, оборудования. (для систем пожарной сигнализации и автоматического пожаротушения укажите тип датчиков):
водопровод
отопление
вентиляции и кондиционирования
пожарная сигнализация (тип датчиков)
система автоматического пожаротушения (тип датчиков)
газовые печи (приборы)
Количество путей возможной эвакуации: лифтов _________; запасных выходов ______________
Количество постоянно работающих в помещениях сотрудников
Ассортимент товара (при эксплуатации складских и торговых помещений) _______________________
Дополнительные факторы риска ___________________________________________________________
Наличие в помещениях легковоспламеняющихся или ядовитых веществ (аэрозолей) __________________________
вид __________________ количество_______________ их назначение_________________________________ _________________________________________________________________________________________
Используемое в помещениях производственное оборудование
Предполагаемый срок страхования ________ месяцев, с ____________________ по __________________
Информация о событиях, приведших к ущербу и фактах предъявления Вашей фирме требований по возмещению ущерба (иски; претензии) за последние пять лет деятельности
если “да”, то укажите кем, когда, за что, размер требований, как урегулированы
Настоящие сведения полностью соответствуют действительности. Страховщик будет незамедлительно в письменной форме извещен об изменении каких-либо из указанных выше обстоятельств.
На момент заполнения настоящего заявления не было событий, которые могли бы стать причиной предъявления имущественных требований к нашей организации.
__________________ _________________________ __________________________
(Должность) М.П. (Фамилия И.О.) (Подпись)
Дата заполнения заяления «_____» ___________________
ПОЛИС СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ № от «_____» _______________ 20_____г.
Настоящий Полис удостоверяет заключение договора страхования гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам на условиях, изложенных в настоящем Полисе и в Правилах страхования гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам (далее – Правила страхования), являющихся приложением к настоящему Полису. Основанием для заключения договора страхования является заявление Страхователя.
СТРАХОВОЙ ПРОДУКТ:
Страхователь (Застрахованное лицо)
ФИО
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
Адрес регистрации
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
Паспортные данные
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
Телефон …………………………………………………………..
|
Факс …………………………………………………………..
|
e-mail …………………………………………………………..
|
Объект страхования
|
Не противоречащие действующему законодательству РФ имущественные интересы Страхователя, связанные с его обязанностью в порядке, установленном гражданским законодательством Российской Федерации, возместить вред, причиненный жизни, здоровью и/или имуществу третьих лиц вследствие событий предусмотренных п.3.3. Правил страхования, при:
|
|
□ ежедневной текущей эксплуатации объекта жилищного фонда площадью *** кв.м., расположенного по адресу: г. *****, ул. *****, ***.
|
□ содержании животных
|
Страховым случаем по страхованию гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам признается факт возникновения у Страхователя (Застрахованного лица) обязанности в силу гражданского законодательства РФ возместить вред, причиненный потерпевшим третьим лицам, подтвержденный вступившим в законную силу решением суда или обоснованной претензией, признанной Страхователем в добровольном порядке с письменного согласия Страховщика.
Страховые риски
|
Страховая сумма, руб.
|
Страховой тариф, %
|
Страховая премия, руб.
|
Ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью третьих лиц
|
______________________________________
|
__________
|
_________________
|
Ответственность за вред, причиненный имуществу третьих лиц
|
__________
|
_________________
|
Возмещение понесенных потерпевшим судебных расходов
|
__________
|
_________________
|
|
|
ИТОГО
|
_________________
|
Лимиты ответственности
|
За причинение вреда жизни и здоровью одного потерпевшего
|
____________________________________/_______________________________________________________________________/рублей
сумма прописью
|
За причинение вреда имуществу одного потерпевшего
|
____________________________________/_______________________________________________________________________/рублей
сумма прописью
|
Безусловная франшиза: …………………………………………………………
Срок действия договора (полиса) страхования с 00:00 «________»____________________ 20______г. по 24:00 «________» ____________________ 20______г.
Страховая премия (страховой взнос) уплачивается, в соответствии со следующим графиком: □ единовременно □ в рассрочку
(с рассрочкой на 3 месяца (первый взнос не менее 40% от общей страховой премии))
Страховая премия (страховой взнос) (прописью) _______________________________________________________________________ руб. ___________________ коп. «_____» _________________ 20_____г.
Сумма и сроки оплаты страховых взносов при рассрочке на 3 месяца:
___________________________________________________________________________________________________________________ руб. ___________________ коп. «_____» _________________ 20_____г.
___________________________________________________________________________________________________________________ руб. ___________________ коп. «_____» _________________ 20_____г.
___________________________________________________________________________________________________________________ руб. ___________________ коп. «_____» _________________ 20_____г.
Платежный документ (при оплате страховой премии единовременно или первого взноса) □ Квитанция А7 □ Платежное поручение □ Приходно-кассовый ордер
Платежный документ № _____________________ от «_____» _________________ 20_____г.
Прилагаемые документы
|
1. Заявление на страхование;
|
|
2. Договор страхования;
|
|
3. Правила страхования гражданской ответственности перед третьими лицами
|
Особые условия: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Дата выдачи полиса: «__________»________________________20________г.
Представитель Страховщика:
|
Страхователь:
|
|
|
_________________________/____________________________________
|
_________________________/____________________________________
|
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
|
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
|
|
Все сведения, указанные в настоящем Договоре (полисе) страхования с моих слов и согласно предоставленным мной документам, соответствуют действительности. В случае их изменений обязуюсь незамедлительно в письменном виде уведомлять об этом Страховщика. С условиями, изложенными в настоящем Договоре (полисе) страхования, и Правилами страхования полностью соглашаюсь. Правила страхования получены. Соглашаюсь на получение информационных материалов.
|
ПОЛИС СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ № от «_____» _______________ 20_____г.
Настоящий Полис удостоверяет заключение договора страхования гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам на условиях, изложенных в настоящем Полисе и в Правилах страхования гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам (далее – Правила страхования), являющихся приложением к настоящему Полису. Основанием для заключения договора страхования является заявление Страхователя.
СТРАХОВОЙ ПРОДУКТ:
Страхователь (Застрахованное лицо)
Наименование, организационно-правовая форма
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
Адрес места нахождения
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
Банковские реквизиты
|
ОГРН ____________________, ИНН ____________________,
Р/c ________________________________________________, Банк __________________, К/c _________________________, БИК _______________________________________
|
Телефон …………………………………………………………..
|
Факс …………………………………………………………..
|
e-mail …………………………………………………………..
| | |
