Ф-ПО-Б
Генеральному директору
ООО «АльфаСтрахование-Жизнь»
Слюсарю А. В.
От____________________________________________
(Ф.И.О. Страхователя полностью)
контактный телефон:____________________________
e-mail: ________________________________________
адрес:_________________________________________
(индекс, адрес для доставки корреспонденции)
______________________________________________
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, являясь Страхователем по Договору страхования № ______________ (далее – Договор страхования), прошу расторгнуть указанный Договор страхования и вернуть уплаченную мной страховую премию (страховой взнос)1 (отметить знаком ):
на мой расчетный счет по реквизитам, указанным в Заявлении на страхование к указанному Договору страхования.
на расчетный счет по следующим реквизитам:
Получатель выплаты (Страхователь):
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Наименование банка
|
|
Корреспондентский счет (банка)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ счета получателя*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*обращаем Ваше внимание - в реквизитах следует указывать рублевый счет
Я подтверждаю, что с даты заключения Договора страхования событий, имеющих признаки страхового случая, страховых случаев не наступало, страховых выплат не производилось.
Я уведомлен, что Договор страхования расторгается с 00 часов 00 минут даты начала срока страхования (в случае если дата начала срока страхования ранее даты подачи настоящего Заявления) либо с 00 часов 00 минут даты подачи настоящего Заявления (в случае если дата начала срока страхования позднее даты подачи настоящего Заявления), все права и обязанности Сторон с указанного момента прекращаются, в связи с чем я признаю и осознаю невозможность предъявления в дальнейшем требований о страховой выплате.
Я подтверждаю, что я не являюсь гражданином США, лицом, имеющим вид на жительство в США, налоговым резидентом либо налогоплательщиком США, а также, что в отношении меня отсутствуют любые иные основания для распространения на меня законодательства США о налогообложении иностранных счетов.
Справочно для идентификации Договора страхования (заполняется при наличии информации):
Дата оплаты страховой премии (страхового взноса): ________________________________________________
Номер платежного документа по оплате страховой премии (страхового взноса): _________________________
Наименование Банка/Партнера, где был заключен/оформлен Договор страхования:__________________
Приложения:
Копия Договора страхования;
Копия документа, подтверждающего уплату страховой премии;
Копия Заявления на страхование;
Банковские реквизиты для зачисления выплаты;
_____________________________________________________
_____________ «____»__________________20___ г. (подпись) (дата)
___________________________________________________________________________________________
Обращаем Ваше внимание, что приложив копию Договора страхования, копию документа, подтверждающего уплату страховой премии (страхового взноса), копию Заявления на страхование, иные документы (при наличии) к настоящему заявлению, Вы ускорите процесс принятия решения о возврате уплаченной Вами страховой премии.
Возврат также может быть осуществлен в кассе по месту нахождения ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» при условии подачи соответствующего заявления.
Адрес для направления настоящего заявления и всех указанных приложений (место нахождения): 115162, г. Москва, ул. Шаболовка, д. 31. Стр. Б, ООО «АльфаСтрахование-Жизнь».
|
