1.Общие сведения
№
п/п
|
Наименование
|
Общая численность персонала,
чел.
|
Квалификационный уровень /
категория специалистов
|
Примечание
|
1
|
Специалисты, осуществляющие НК, в том числе:
|
|
|
|
1.1
|
Специалисты по ВИК (VT)
|
|
|
|
1.2
|
Специалисты по УТ (UT)
|
|
|
|
1.3
|
Специалисты по ЭК (контроль изоляции)
|
|
|
|
1.4
|
Специалисты по ЭК (ЭХЗ)
|
|
|
|
2.
|
Водители
|
|
Не требуется
|
|
3.
|
Специалисты камеральной группы
|
|
Не требуется
|
|
4.
|
Специалисты в области промышленной безопасности
|
|
|
|
Общая численность организации по состоянию на «__» ______ 20__ г. - ___ чел.
2.Персонал
№
п/п
|
Должность
|
Ф.И.О.
|
Образование с указанием ВУЗ или УЗ
|
Специальность
|
Стаж работы, лет
|
Сведения
о повышении квалификации
|
общий
|
в т.ч. по специальности
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Специалисты НК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Водители
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специалисты камеральной группы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специалисты в области промышленной безопасности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации /
М.П. Ф.И.О.
Дата ______________
Приложение Г.6
(обязательное)
СВЕДЕНИЯ
о квалификационном составе специалистов НК и специалистов в области промышленной безопасности
(наименование организации)
№
п/п
|
Ф.И.О.
|
Должность
|
Стаж работы
|
Организация, проводившая аттестацию
|
Номер удостоверения, окончание срока действия удостоверения
|
Методы НК,
кв. уровень и сектора контроля/
направление деятельности в области промышленной безопасности
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Специалисты НК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специалисты в области промышленной безопасности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации /
М.П. Ф.И.О.
Дата ______________
Приложение Г.7
(обязательное)
СВЕДЕНИЯ
о наличии удостоверений у персонала
(наименование организации)
№
п/п
|
Ф.И.О.
|
Должность
|
Аттестация по ПБ
|
№ удостоверения о проверке знаний требований ОТ, срок действия
|
№ удостоверения о прохождении обучения по курсу ПТМ,
срок действия
|
№ удостоверения о присвоении группы по ЭБ,
срок действия, группа по ЭБ
|
номер протокола, срок действия
|
области аттестации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации /
М.П. Ф.И.О.
Дата ______________
Приложение Г.8
(обязательное)
СВЕДЕНИЯ
о технической оснащенности заявителя
(наименование организации)
№
п/п
|
Наименование оборудования в соответствии с приложением А
|
Наименование, тип, марка оборудования заявителя*
|
Основные технические характеристики
|
Кол-во
(ед.)
|
Дата
освидетельствования
(поверки, калибровки, аттестации)
|
Право владения
(собственность, аренда)
|
Примечание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
Измеритель поляризационного потенциала
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистратор потенциалов автоматический
|
|
|
|
|
|
|
|
Измеритель сопротивления заземления
|
|
|
|
|
|
|
|
Токовые клещи (постоянный ток)
|
|
|
|
|
|
|
|
Мегомметр
|
|
|
|
|
|
|
|
Осциллограф
|
|
|
|
|
|
|
|
Адгезиметр (для битумной изоляции)
|
|
|
|
|
|
|
|
Адгезиметр (для пленочной изоляции)
|
|
|
|
|
|
|
|
Адгезиметр (для измерения методом нормального отрыва)
|
|
|
|
|
|
|
|
Измеритель толщины диэлектрических покрытий
|
|
|
|
|
|
|
|
Ультразвуковой толщиномер
|
|
|
|
|
|
|
|
рН-метр полевой
|
|
|
|
|
|
|
|
Термометр контактный
|
|
|
|
|
|
|
|
Люксметр
|
|
|
|
|
|
|
|
Мультиметр
|
|
|
|
|
|
|
|
Искатель повреждения изоляции
|
|
|
|
|
|
|
|
Комплект специализированный диагностический многоканальный
|
|
|
|
|
|
|
|
Трассопоисковый комплекс
|
|
|
|
|
|
|
|
Навигатор GPS/ГЛОНАС
|
|
|
|
|
|
|
|
Измерительная рулетка металлическая
|
|
|
|
|
|
|
|
Комплект ВИК
|
|
|
|
|
|
|
|
Электрод стальной
|
|
|
|
|
|
|
|
Переносной МСЭ
|
|
|
|
|
|
|
|
Фотоаппарат
|
|
|
|
|
|
|
|
Ноутбук
|
|
|
|
|
|
|
|
Набор инструментов для электромонтажных работ
|
|
|
|
|
|
|
|
Эмальпровод, катушки 8-10 кг
|
|
|
|
|
|
|
|
Автомобиль
|
|
|
|
|
|
| |
