Я заверяю, что все сведения, указанные мною в опросном листе, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отклонения заявки либо отказа во включении в реестр ПКО.
Руководитель организации _______________/________________
М.П. Ф.И.О.
Дата ______________
Примечание (при заполнении не печатать):
В «Опросном листе заявителя» выбранное значение необходимо отметить знаком .
Приложение Г.1
(обязательное)
Общие сведения о заявителе
№ п/п
|
Наименование
|
Сведения
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Полное и сокращенное наименование организации, БИН/ИИН, ОГРН, КПП
|
|
2
|
Место нахождения юридического лица
(наименование населенного пункта, муниципального образования)
|
|
3
|
Адрес юридического лица в пределах его местонахождения
|
|
4
|
Адрес фактический
|
|
5
|
Адрес почтовый
|
|
6
|
Телефон
|
|
7
|
Факс
|
|
8
|
Электронная почта
|
|
9
|
Руководитель организации (должность, ФИО)
|
|
10
|
Банковские реквизиты
|
|
11
|
Документ о регистрации, дата выдачи
|
|
12
|
Основной вид деятельности организации
|
|
13
|
Филиалы (наименование, адрес)
|
|
14
|
Дочерние и юридически зависимые предприятия (наименование, адрес)
|
|
15
|
Уставный капитал, тенге
|
|
16
|
Распределение собственности (акций): %
юридические лица (указать наименование)
физические лица
госсобственность
|
|
17
|
Контактное лицо
|
|
Руководитель организации /
М.П. Ф.И.О.
Дата ______________
Приложение Г.2
(обязательное)
СВЕДЕНИЯ
о цепочке собственников заявителя
Наименование заявителя
|
|
БИН/ИИН
|
|
КОД ОКЭД
|
|
Фамилия, имя, отчество руководителя
|
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
|
___________________________________________________________________________________________________________________
|
N п/п*
|
БИН/ИИН
|
Наименование/ФИО
|
Адрес регистрации
|
Серия и номер документа, удостоверяющего его личность
(для физического лица)
|
Руководитель/ участник/ акционер/ бенефициар
|
Информация о подтверждающих документах (Наименование, реквизиты и т.д.)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
2.1
|
|
|
|
|
|
|
2.1.1
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящим подтверждается наличие согласия субъектов персональных данных, содержащихся в настоящем документе, на их раскрытие путем предоставления в ПАО «Транснефть», организации системы «Транснефть», а также последним в органы государственной власти.
Примечание:
|
|
1, 2, и т.д. - собственники контрагента (собственники первого уровня)
|
|
|
|
|
2.1, 2.2 и т.д. руководитель и собственники организации 2 (собственники второго уровня)
|
|
|
|
|
и так далее по аналогичной схеме до конечного бенефициара (пример 2.1.1)
|
|
|
|
______________ _______________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
________________
(Дата)
Приложение Г.3
(обязательное)
СВЕДЕНИЯ
о финансовых показателях заявителя
(наименование организации)
№
пп
|
Наименование
|
Ед. изм.
|
Показатель
|
Примечания
|
1
|
Уставный капитал
|
тенге
|
|
|
2
|
Дебиторская задолженность на конец последнего отчетного периода
|
тенге
|
|
|
3
|
Кредиторская задолженность на конец последнего отчетного периода
|
тенге
|
|
|
4
|
Задолженность перед бюджетом
|
Задолженность отсутствует/
Наличие задолженности,
тенге
|
|
|
5
|
Показатели выручки за последние 3 года
|
-
|
-
|
-
|
5.1
|
2014 год
|
тенге
|
|
|
5.2
|
2015 год
|
тенге
|
|
|
5.3
|
2016 год
|
тенге
|
|
|
5.4
|
Среднегодовой показатель
|
тенге
|
|
|
*по состоянию на конец последнего отчетного периода 1 тенге = ____ ₽.
Руководитель организации /
М.П. Ф.И.О.
Дата ______________
Примечание: Правила заполнения показателей финансового состояния: (при заполнении формы удалить)
1. Уставный капитал - показатель указывается на основании представленной выписки из ЕГРЮЛ и Устава организации.
2. Информация о дебиторской и кредиторской задолженностям на конец последнего отчетного периода (показатели 2,3) – показатели указываются на основании предоставленной финансовой отчетности за последний завершенный отчетный период.
3. Задолженность перед бюджетом – показатель указывается на основании Справки из налогового органа об отсутствии налоговой задолженности.
В случае предоставления документов, подтверждающих отсутствие задолженности перед бюджетом, в графе «Показатель» указывается «0».
В случае наличия налоговой задолженности в графе «Показатель» указывается сумма задолженности; дополнительно предоставляются разъяснения в форме информационного письма/справки.
Приложение Г.4
(обязательное)
СВЕДЕНИЯ
об опыте работ по предмету ПКО
(наименование организации)
№
п/п
|
Заказчик
(полное наименование, реквизиты, контактные данные)
|
№, дата, предмет договора
|
Наименование и характеристика
объекта
|
Объем выполненных/выполняемых работ, тенге
|
Период выполнения работ
|
Наименование работ, выполненных заявителем собственными силами
|
общий
(в случае генподряда)
|
в т.ч. выполненный собственными силами
|
1.Опыт выполнения работ, в т.ч. на объектах ТЭК, за последние 3 года
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.Текущая загрузка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Общий стаж выполнения работ в нефтегазовой отрасли (в годах) - ____
|
Руководитель организации /
М.П. Ф.И.О.
Дата ______________
Приложение Г.5
(обязательное)
СВЕДЕНИЯ
о составе специалистов, привлекаемых к выполнению заявленного вида работ
(наименование организации)
|
