Приложение № 1
к Документации о закупке
АНКЕТА УЧАСТНИКА
процедуры закупки:
|
|
(указать наименование процедуры)
|
№ процедуры
|
|
№ лота
|
|
|
(указать номер процедуры)
|
|
(указать номер лота)
|
|
(указать полное наименование организации в соответствии с Уставом и организационно-правовая форма)
|
|
(указать сокращенное наименование организации в соответствии с Уставом)
|
Юридические реквизиты
|
Страна регистрации
|
|
Юридический адрес
|
|
Фактический адрес
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
E-mail
|
|
Банковские реквизиты
|
ИНН / КПП организации
|
|
ОГРН
|
|
№ расчетного счета
|
|
Наименование Банка
|
|
Корреспондентский счет
|
|
БИК
|
|
Регистрационные данные
|
Дата, место и орган регистрации
|
|
Учредители
|
|
Профиль деятельности
|
|
Принадлежность к малому и среднему предпринимательству4
|
|
ОКПО
|
|
ОКВЭД
|
|
Приложения к анкете участника:
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
Копии учредительного документа (устава и/или иного учредительного документа) и всех изменений к нему.
|
|
Выписку из единого государственного реестра юридических лиц, выданную уполномоченным органом не более чем за три месяца до даты предоставления документов заказчику.
|
|
Копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица или свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц о юридическом лице или листа записи единого государственного реестра юридических лиц.
|
|
Копию свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе.
|
|
Копии уведомления о переходе на упрощённую систему налогообложения (УСН) или заявления о переходе на УСН с отметкой налогового органа о принятии (там, где это применимо), с предоставлением налоговой декларации по налогу, уплачиваемому в связи с применением УСН, за последние два налоговых периода.
|
|
Решение об одобрении или о совершении крупной сделки (оригинал) либо копия такого решения в случае, если требование о необходимости наличия такого решения для совершения крупной сделки установлено законодательством Российской Федерации, учредительными документами юридического лица и если для участника закупки поставка товаров, выполнение работ, оказание услуг, являющихся предметом договора, или внесение задатка в качестве обеспечения конкурсной заявки, обеспечения исполнения договора является крупной сделкой.
|
|
Справку, подтверждающую отсутствие у участника закупки недоимки по налогам, сборам, задолженности по иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, выданную соответствующими подразделениями Федеральной налоговой службы не ранее чем за 20 дней до срока окончания приёма конкурсных заявок (оригинал или нотариально заверенную копию).
|
|
Документы, подтверждающие предоставление фирменных гарантий производителя товара (оригиналы или копии).
|
|
Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени участника закупки - юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени участника закупки без доверенности (далее также - руководитель). В случае, если от имени участника закупки действует иное лицо, заявка на участие в запросе предложений должна содержать также доверенность на осуществление действий от имени участника закупки, заверенную печатью участника закупки (для юридических лиц) и подписанную руководителем участника закупки или уполномоченным этим руководителем лицом, либо нотариально заверенную копию такой доверенности. В случае, если указанная доверенность подписана лицом, уполномоченным руководителем участника закупки, заявка на участие в конкурсе должна содержать также документ, подтверждающий полномочия такого лица.
|
|
Сведения о функциональных характеристиках (потребительских свойствах) и качественных характеристиках товара, работ, услуг и иные предложения об условиях исполнения договора, в том числе предложение о цене договора, о цене единицы товара, работы услуги. В случаях, предусмотренных конкурсной документацией, также копии документов, подтверждающих соответствие товара, работ, услуг требованиям, установленным в соответствии с законодательством Российской Федерации, если в соответствии с законодательством Российской Федерации установлены обязательные требования к таким товарам, работам, услугам.
|
|
Документ, подтверждающий внесение участником закупки задатка (оригинал, при необходимости).
|
|
Копии документов бухгалтерской (финансовой) отчётности: бухгалтерского баланса, отчёта о финансовых результатах и приложений к ним за последние два года с отметкой налогового органа о принятии или с приложением копии извещения о получении налоговым органом электронного документа при передаче бухгалтерской (финансовой) отчётности в электронном виде.
|
|
По лоту №1, - нотариально заверенная копия лицензии на страхование имущества юридических лиц
|
|
Заверенные руководителем организации сведения об отсутствии/наличии аффилированности участника закупки с работниками ПАО «Аэрофлот» и их близкими родственниками.
|
|
Декларация отсутствия у участника закупки и его должностных лиц конфликта интересов с работниками заказчика.
15.1. Лица, принимающие значимые решения при проведении закупки Заказчика, в том числе члены конкурсной комиссии, руководители подразделений заказчика, которые разрабатывают документацию о закупке и направляют в конкурсную комиссию заявку на проведение процедуры закупки, эксперты и специалисты подразделений заказчика, привлекаемые для оценки и сопоставления заявок участников закупки, (далее - работники заказчика) не должны быть лично заинтересованы (прямо или косвенно) в результатах закупки, в том числе:
а) состоять в штате участника закупки - юридического лица или иметь заключённый с участниками закупки договор (возмездного оказания услуг, подряда и др.);
б) быть лицами, на которых способны оказывать влияние участники закупки, в том числе лицами, являющимися участниками или акционерами участников закупки - юридических лиц, членами их органов управления, их кредиторами;
в) состоять в браке с физическими лицами, являющимися выгодоприобретателями, единоличным исполнительным органом хозяйственного общества (директором, генеральным директором, управляющим, президентом и другими), членами коллегиального исполнительного органа хозяйственного общества, руководителем (директором, генеральным директором) учреждения или унитарного предприятия либо иными органами управления участников закупки - юридических лиц. Под выгодоприобретателями понимаются физические лица, владеющие напрямую или косвенно (через юридическое лицо или через несколько юридических лиц) более чем десятью процентами голосующих акций хозяйственного общества либо долей, превышающей десять процентов в уставном капитале хозяйственного общества;
г) состоять в браке с участниками закупки - физическими лицами, в том числе зарегистрированными в качестве индивидуального предпринимателя;
д) являться близкими родственниками (родственниками по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородными и неполнородными (имеющими общих отца или мать) братьями и сёстрами), усыновителями или усыновлёнными физических лиц, перечисленных в настоящем пункте.
15.2. Работник заказчика обязан уведомить работодателя в порядке, установленном Заказчиком, о возникшем конфликте интересов или о возможности его возникновения, как только ему станет об этом известно.
15.3. В случае возникновения у работника заказчика конфликта интересов или возможности его возникновения, Заказчик обязан заменить его другим физическим лицом.
15.4. В случае, если Заказчик привлечен к проведению экспертной оценки документации и заявок на участие в закупке, внешние эксперты, такие лица должны быть независимыми и не могут являться работниками заказчика, в том числе осуществляющими выбор победителя закупки.
|
|
Контактное лицо
|
|
|
(указать фамилию, имя, отчество, телефон, факс, e-mail)
|
Настоящим участник подтверждает правильность всех данных, указанных в Анкете и согласие со всеми условиями, изложенными в документации о закупке в отношении процедуры закупки:
|
|
(указать наименование процедуры)
|
|
|
|
|
(должность руководителя)
|
(подпись)
|
|
(указать инициалы, фамилию)
|
Главный бухгалтер
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(указать инициалы, фамилию)
|
М.П.
|
|
Дата составления
|
«
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
|
|
(ДД)
|
|
(ММ)
|
|
(ГГГГ)
|
|
Приложение 2
к Документации о закупке
Анкета участника закупки5
Полное и сокращённое наименование6 участника закупки:
Прежние наименования / фамилия, имя и отчество (далее - ФИО) участника закупки, если менялись перечислить наименования / ФИО и даты регистрации: имеются / не имеются 7
№ п/п
|
Дата регистрации
|
Наименование / ФИО
|
Примечание
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
…
|
|
|
|
Идентификационные номера участника закупки:
ИНН:
|
|
|
(для иностранных лиц – указывается TIN (Taxpayer Identification Number) или другой идентификационный номер налогоплательщика в стране регистрации)
|
КПП:
|
|
|
|
ОГРН / ОГРНИП:
|
|
|
(для иностранных лиц – указывается регистрационный номер в стране регистрации)
|
Код и наименование основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД):
Руководитель участника закупки:
|
(должность, фамилия, имя, отчество)
|
Главный бухгалтер участника закупки:
|
(должность, фамилия, имя, отчество)
|
Дата и место регистрации участника закупки, наименование регистрирующего органа, номер свидетельства:
|
(для иностранных лиц – указываются соответствующие сведения о регистрации в стране регистрации)
|
Адреса и контакты:
Страна регистрации:
|
|
Адрес места нахождения /
места жительства:
|
|
Фактический адрес:
|
|
Телефон (с кодом города):
|
|
Факс (с кодом города):
|
|
Адрес электронной почты:
|
|
Официальный интернет-сайт:
|
|
Среднесписочная численность персонала участника закупки:
в текущем году
|
|
человек;
|
в предыдущем году
|
|
человек.
|
Наличие у участника закупки договорных отношений с ПАО «Аэрофлот»: имеется / не имеется
№ п/п
|
Реквизиты договора8 (номер и дата заключения)
|
Предмет договора
|
Сумма договора
|
Срок исполнения договора
|
Статус договора (исполнен / на исполнении / не исполнен)
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
Просроченная дебиторская задолженность и (или) невыполненные обязательства перед ПАО «Аэрофлот» по ранее заключённым договорам (в том числе аффилированными с участником закупки структурами): имеется / не имеется
Наименование участника закупки / аффилированной с участником закупки структуры
|
Сведения о просроченной дебиторской задолженности / невыполненных обязательствах (реквизиты договора (номер и дата заключения), дата, вид и причина нарушения и пр.)
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие у участника закупки претензионно-исковой работы с ПАО «Аэрофлот: имеется / не имеется
Направление деятельности
|
Претензионно-исковая работа
|
Реквизиты договора (номер и дата заключения)
|
Факты претензионно-исковой работы
|
Кол-во случаев9
|
Комментарии10
|
Поставка товаров
|
|
срыв сроков поставки товаров (1 месяц и более)
рекламации по качеству поставленных товаров
наличие фактов непоставки (недопоставки) товаров
прочие факты
|
1)
2)
3)
4)
|
|
Выполнение работ
|
|
срыв сроков выполнения работ как по договору в целом, так и по отдельным этапам договора (1 месяц и более)
наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в выполненных работах, в том числе в течение гарантийного срока
наличие фактов невыполнения работ
прочие факты
|
1)
2)
3)
4)
|
|
Оказание услуг
|
|
срыв сроков оказания услуг как по договору в целом, так и по отдельным этапам договора (1 месяц и более)
наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в оказанных услугах, в том числе в течение гарантийного срока
наличие фактов неоказания услуг
прочие факты
|
1)
2)
3)
4)
|
|
Наличие судимости у руководителя, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа, или главного бухгалтера участника закупки за преступления в сфере экономики и (или) преступления, предусмотренные статьями 289, 290, 291, 291.1 Уголовного кодекса Российской Федерации (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята): имеется / не имеется
ФИО и должность работника
|
Номер статьи Уголовного кодекса Российской Федерации, дата вынесения приговора и мера наказания
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Применение в отношении руководителя, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа, или главного бухгалтера участника закупки наказания в виде лишения права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью, которые связаны с поставкой товара, выполнением работы, оказанием услуги, являющихся объектом осуществляемой закупки, и административного наказания в виде дисквалификации: имеется / не имеется
ФИО и должность работника
|
Сведения о наказании (вид, дата назначения и пр.)
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Привлечение участника закупки к административной ответственности
за совершение административного правонарушения, предусмотренного статьёй 19.28 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,
в течение двух лет до даты подачи Анкеты: имеется / не имеется
Сведения о привлечении (дата, орган и пр.)
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие судебных дел / решений в отношении участника закупки, его контрагентов или партнёров, связанных с нарушениями, имеющими признаки коррупции: имеется / не имеется
Сведения о судебном деле / решении (наименование суда, участники, дата решения и пр.)
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководители, собственники, члены коллегиального исполнительного органа, лицо, исполняющее функции единоличного исполнительного органа, или главный бухгалтер участника закупки, которые являются работниками либо бывшими работниками ПАО «Аэрофлот» и (или) обществ Группы Аэрофлот: имеются / не имеются
ФИО работника /
бывшего работника
|
Должность в ПАО «Аэрофлот», обществе Группы Аэрофлот на дату подачи Анкеты
|
Должность/должности в ПАО «Аэрофлот», обществе Группы Аэрофлот за последние 5 лет, предшествующие дате подачи Анкеты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должностные лица участника закупки, принимающие решения, состоящие
в родственных связях с представителями государства, и/или публичным должностным лицом, и/или представителями государственных органов и органов международных организаций: имеются / не имеются
ФИО должностного лица участника закупки
|
Должность представителя государства / публичного должностного лица / представителя государственного органа / органа международной организации
|
Степень родства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должностные лица участника закупки, ранее являвшиеся публичными должностными лицами государственных органов, международных организаций, особенно, если сфера деятельности участника закупки связана со сферой деятельности этих государственных органов или международных организаций: имеются / не имеются
ФИО должностного лица участника закупки
|
Должность в государственном органе / международной организации
|
Период исполнения должностных обязанностей в государственном органе / международной организации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящим
(указывается наименование / ФИО участника закупки)
подтверждает и гарантирует полноту, достоверность, корректность
и актуальность информации, содержащейся в настоящей Анкете;
понимает и соглашается, что представление неполной, недостоверной, некорректной или неактуальной информации в настоящей Анкете может иметь негативные последствия для участника закупки при проведении процедуры закупки;
выражает согласие на использование информации, содержащейся в настоящей Анкете, в информационных системах ПАО «Аэрофлот»;
гарантирует, что субъекты персональных данных, содержащихся в настоящей Анкете, были уведомлены, что оператором персональных данных будет ПАО «Аэрофлот»
и дали согласие на их обработку.
_______________________________
(должность руководителя участника закупки)
|
_____________
(подпись)
М.П.
|
_________________________
(инициалы, фамилия)
|
«____»___________ 20__ г.
|
