ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ
на право заключения с ФГБУ «Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере» договора гранта на предоставление гранта малому инновационному предприятию на финансовое обеспечение расходов, связанных с реализацией инновационных проектов, результаты которых имеют перспективу коммерциализации
1. ________________________________________________________________________
(наименование участника конкурса с указанием организационно-правовой формы)
в лице ________________________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица)
сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных в Положении о порядке и условиях предоставления грантов малым инновационным предприятиям на финансовое обеспечение инновационных проектов, результаты которых имеют перспективу коммерциализации, и направляет настоящую заявку на участие в конкурсе.
2. Сообщаем следующую необходимую информацию:
№ п/п
|
Необходимая информация (актуализированная
на момент предоставления заявки)
|
Сведения малого инновационного предприятия
|
|
Полное и сокращенное наименования организации
и ее организационно-правовая форма:
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
|
|
|
Регистрационные данные:
Дата, место и орган регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя,
(на основании Свидетельства о государственной регистрации), Учредители (перечислить наименования
и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ с большим количеством участников – выписка из реестра акционеров отдельным документом)
ОГРН
ИНН
КПП
ОКВЭД
|
|
|
Контактные данные:
Юридический адрес
Почтовый адрес
Контактный телефон
E-mail
Web-сайт
ФИО руководителя и номер его мобильного телефона.
|
|
|
Банковские реквизиты:
наименование обслуживающего банка;
расчетный счет;
корреспондентский счет;
код БИК, ИНН/ КПП банка.
|
|
|
Среднесписочная численность сотрудников за 2013, 2014 и 2015 гг., человек
(по сведениям, поданным в Федеральную налоговую службу)
|
|
|
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за 2013, 2014 и 2015 годы, рублей
(по сведениям, поданным в Федеральную налоговую службу)
|
|
|
Наименование инновационного проекта
|
|
|
Приоритетное направление реализации инновационного проекта1 (выбрать только один вариант)
|
|
|
Запрашиваемая сумма гранта, млн. рублей
|
|
|
Объем внебюджетных средств, привлекаемых для реализации инновационного проекта, млн. рублей
|
|
|
Наименование инновационного территориального кластера, включенного в перечень приоритетных инновационных территориальных кластеров Российской Федерации, в который входит участник конкурса (не заполняется, если реализация инновационного проекта не связана с развитием инновационного территориального кластера)
|
|
Руководитель участника конкурса ________________ (Фамилия И.О.)
(подпись)
М.П.
|
