Федеральное агентство морского и речного транспорта бассейновый узел связи

Скачать 0.54 Mb.

Название	Федеральное агентство морского и речного транспорта бассейновый узел связи
страница	5/5
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

1 2 3 4 5

Мощность двигателя транспортного средства
	(кВт)		(л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) №

Кузов (прицеп) №

Документ о регистрации транспортного средства

(паспорт транспортного средства,
свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)


(серия)		(номер)		(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак
Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра:


(номер)		(дата очередного технического осмотра)

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:

да,

нет

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

личная,

учебная езда,

такси,

перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

прокат/краткосрочная аренда,

регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

дорожные и специальные транспортные средства,

экстренные и коммунальные службы,

прочее

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений)
только следующие водители

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Водительское удостоверение (серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет

4. Транспортное средство будет использоваться

с	20	г. по	20	г.
с	20	г. по	20	г.
с	20	г. по	20	г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных

средств в отношении указанного транспортного средства				,
	(серия)		(номер)

страховщик

5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)

Страховой полис				получил.
	(серия)		(номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь		(		)
	(подпись)		(ф.и.о.)

“		”		20		г.
(дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком/представителем страховщика

6. Страховая премия

Базовая ставка	Коэффициент								Итого
Базовая ставка	территории преимущественного использования транспортного средства	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста и стажа водителей	сезонного использования транспортного средства	краткосрочного страхования	мощности двигателя легкового автомобиля	применяемый при использовании транспортного средства с прицепом	применяемый при грубых нарушениях условий страхования
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КС	КП	КМ	КПР	КН

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному

страхованию:
	(номер)		(дата)

7. Особые отметки

Страховщик/представитель страховщика		(		)
	(подпись)		(ф.и.о.)

“		”		20		г.
(дата заполнения заявления)

* гражданина)^* Отчество указывается при наличии.

1 2 3 4 5

Похожие:

	Российской Федерации Федеральное агентство морского и речного транспорта Федеральное бюджетное учреждение «Администрация Волго-Балтийского бассейна внутренних водных путей»		Российской Федерации Федеральное агентство морского и речного транспорта Федеральное бюджетное учреждение «Администрация Волго-Балтийского бассейна внутренних водных путей»
	Федеральное агентство морского и речного транспорта Фгбоу во “Волжский государственный университет водного транспорта” Телефон/факс (831) 419-78-58, e-mail: vgavt@vgavt-nn ru		Федеральное агентство морского и речного транспорта Характеристика профессиональной деятельности выпускника опоп по специальности 100401 туризм
	Федеральное агентство морского и речного транспорта капитан морского... Примечание: гражданский паспорт и паспорт моряка (при наличии) предъявляются при подаче заявления		Федеральное агентство морского и речного транспорта Подготовка по расширенной программе для работы на танкерах-химовозах в соответствии с Правилом V/1-1 пункта 5 Конвенции пднв
	Министерство транспорта российской федерации федеральное агенство морского и речного транспорта		Федеральное агентство морского и речного транспорта Красным цветом выделено примерное заполнение журнала для 2 курса, синим для 3, 4, 5 курса
	Федеральное агентство морского и речного транспорта государственное... Санкт Петербург, ул. Большая Морская, 37, тел секретаря 314 28 48, диспетчер 312 04 51		Российской Федерации Федеральное агентство морского и речного транспорта Материально – техническая база Беломорско-Онежского филиала фгбоу во “гумрф имени адмирала С. О. Макарова” (далее Филиал) удовлетворяет...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru