7.
|
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
|
|
Номер телефона с кодом
|
|
или
|
|
|
Номер факса с кодом
|
+ ( )
|
или
|
+
|
|
(
|
|
|
|
)
|
|
|
Адрес электронной почты
(при наличии)
|
|
|
Адрес сайта в Интернете
(при наличии)
|
|
8.
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ
|
|
ОКТМО (ОКАТО) (при наличии)
|
|
Численность работников - всего, чел.
|
|
|
ОКПО (при наличии)
|
|
Штатная численность, чел.
|
|
|
Главный бухгалтер (да/нет)
|
|
Отчетность в ПФР (форма РСВ-1) (копия прилагается) (указать да/нет)
|
9.
|
СВЕДЕНИЯ О ВИДАХ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
|
|
Код ОКВЭД (основной)
|
|
|
Вид деятельности по факту
|
|
10.
|
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПОДЛЕЖАЩЕЙ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
|
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Вид лицензированной деятельности
|
|
|
|
|
Вид лицензии
|
|
|
|
|
Номер лицензии
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
Кем выдана
|
|
|
|
|
Срок действия
|
|
|
|
11.
|
СВЕДЕНИЯ О РАЗМЕРЕ УСТАВНОГО (СКЛАДОЧНОГО) КАПИТАЛА ИЛИ УСТАВНОГО ФОНДА, ИМУЩЕСТВА
|
|
Зарегистрированный (руб.)
|
|
Оплаченный (руб.)
|
|
|
Источники формирования (собственные денежные средства, имущество, нематериальные активы или иное):
|
|
а)
|
|
б)
|
|
в)
|
12.
|
СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ
|
12.1.
|
Вид системы налогообложения (отметить нужное):
|
Общая система налогообложения
|
|
Упрощенная система налогообложения (УСН)
|
|
Единый налог на вмененный доход (ЕНВД)
|
|
Единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН)
|
|
12.2.
|
Предоставлено документальное подтверждение информации о финансовом положении (отметить нужное)
(с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде)
|
Бухгалтерский баланс и Отчет о финансовых результатах (копия прилагается)
|
|
Налоговая декларация по ЕСХН/ УСН/ ЕНВД (копия прилагается)
|
|
Аудиторское заключение на годовой отчет за прошедший год (копия прилагается)
|
|
Справка ФНС об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов (копия прилагается)
|
|
Производства (судебных решений) по делам о несостоятельности (банкротстве)
|
|
Факты неисполнения юридическим лицом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах
|
|
Не предоставлено документальное подтверждение (не наступил срок сдачи первой отчетности)
|
|
13.
|
СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ
|
13.1.
|
По данным рейтинговых агентств
|
|
Наименование агентства
|
Тип рейтинга
(общий кредитный (долгоср/ среднеср/ краткоср), отраслевой, не кредитный и др.)
|
Значение рейтинга
|
Дата присвоения
|
Отметка о предоставлении подтверждающих документов
|
|
|
|
|
|
13.2.
|
Рекомендации иных кредитных организаций или Клиентов Банка
|
|
Наименование кредитной организации/Клиента Банка предоставившей(-его) отзыв (копии прилагаются)
|
Дата составления отзыва
|
Отметка о характере отзыва
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.
|
СВЕДЕНИЯ О ЦЕЛЯХ УСТАНОВЛЕНИЯ И ПРЕДПОЛАГАЕМОМ ХАРАКТЕРЕ ДЕЛОВЫХ ОТНОШЕНИЙ С БАНКОМ
|
|
|
15.
|
СВЕДЕНИЯ ОБ ИСТОЧНИКАХ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ И (ИЛИ) ИНОГО ИМУЩЕСТВА ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(средства учредителей/ займы/ банковские кредиты/ прибыль прошлых периодов или иное (указать))
|
|
|
16.
|
СВЕДЕНИЯ О ЦЕЛЯХ ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
|
16.1.
|
Сведения о планируемых операциях по счету (-ам)
|
|
Период
|
В среднем за неделю
|
В среднем
за месяц
|
В среднем за квартал
|
За год
|
Сумма операций по снятию наличных денежных средств (тыс.руб.)/ Количество операций (шт.)
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
Сумма операций по переводам денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности (тыс.руб.) / Количество операций (шт.)
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
Сумма всех операций по счету(-ам) (тыс.руб.) / Количество операций (шт.)
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
16.2.
|
Сведения об основных договорах (контрактах), по которым планируется осуществлять расчеты
|
|
Вид договора (контракта) (агентский договор, договор о поставке товара, договор об оказании услуги и др.)
|
1.
|
|
2.
|
|
3.
|
|
4.
|
|
16.3.
|
Сведения об основных контрагентах
|
|
Основные контрагенты
|
Наименование контрагента
|
ИНН/КИО
|
Банк контрагента (плательщика/получателя)
|
№ соотв.
(строки п. 15.2)
|
Основные планируемые плательщики-контрагенты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основные планируемые получатели-контрагенты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17.
|
СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ (на указанное лицо (лиц) следует заполнить анкеты)
|
|
ФИО
|
Основания для признания указанного лица Бенефициарным владельцем
(заполнить один из пунктов)
|
|
Физическое лицо в конечном счете, прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет более 25 процентов в капитале юридического лица
(указать количество процентов, %)
|
Физическое лицо может контролировать действия юридического лица
(указать и расшифровать основания (договор, полномочия, бенефициар головной компании холдинга, другое )
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17F
|
Сведения о статусе FATCA
|
17F1
|
Укажите, входит ли в состав контролирующих лиц (бенефициаров) Вашей организации, которым прямо или косвенно принадлежит более 10% доли в организации, одно из следующих лиц на момент заполнения настоящей Анкеты:
|
Осуществляет ли Ваша организация один из следующих видов деятельности:
|
|
- банковская деятельность;
- брокерская деятельность;
- депозитарная деятельность;
- инвестиционная деятельность;
- казначейский центр;
- страховая деятельность;
- управление холдинговой компанией.
|
|
|
|
Физические лица, которые являются иностранными гражданами, или иностранными налоговыми резидентами;
Юридические лица, которые зарегистрированы/учреждены на территории иностранного государства.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЕТ
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
НЕТ
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
Если ответ "ДА", то необходимо дополнительно заполнить Форму самосертификации для финансовых институтов
|
|
Если ответ "ДА", то необходимо дополнительно заполнить Форму самосертификации
|
18.
|
СТРУКТУРА И СОСТАВ ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
|
18.1.
|
Собрание акционеров (участников) юридического лица
(указываются сведения об акционерах (участниках), владеющих от 1% акций (долей))
|
|
Ф.И.О. / Наименование организации (ИНН)
|
Страна резидентства
(если отличная от РФ, необходимо заполнить Форму самосертификации)
|
Доля (%)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18.2.
|
Совет директоров (наблюдательный совет) (указать наличие да/нет)
|
|
|
(при наличии - предоставить документ, подтверждающий состав (Решение акционеров (участников))
|
18.3.
|
Коллегиальный исполнительный орган (указать наличие да/нет)
|
|
|
(при наличии - предоставить документ, подтверждающий состав (Решение Совета директоров))
|
18.4.
|
Единоличный исполнительный орган (на указанное лицо следует заполнить анкету)
|
|
|
|
|
(должность)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
19.
|
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, К ВЫГОДЕ КОТОРОГО ДЕЙСТВУЕТ (БУДЕТ ДЕЙСТВОВАТЬ) ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО (в том числе на основании агентского договора, договора поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении банковских операций и иных сделок)
|
|
Ф.И.О. / Наименование организации (ИНН) (на указанное(-ые) лицо(-а) следует заполнить анкету(-ы))
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20.
|
Я
|
|
представитель юридического лица поименованного в разделе 1.,
|
|
действующим на основании:
|
|
|
|
полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П
|
|
|
|
|
(Дата подписания анкеты)
|
|
|
(Подпись)
|
|
|
(Расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
|
21.
|
СЛУЖЕБНАЯ ЧАСТЬ (Заполняется работником Банка, принявшим Анкету и документы )
|
|
Должность работника
|
|
|
ФИО работника
|
|
Подпись
|
|
|
Дата получения Анкеты
|
|
21.1.
|
Сведения о бенефициарном владельце представлены
|
|
По результатам рассмотрения представленных документов, бенефициарным владельцем признан единоличный исполнительный орган
|
|
Инструкция по заполнению анкеты
|
