Приложение
к Указу Президента
Республики Бурятия
от 15.09.2006 N 446
Форма
Представителю нанимателя
ДЕКЛАРАЦИЯ
О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
ХАРАКТЕРА
Декларацию подал ________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: ___________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность, __________________________
(вид документа)
серия _________________________ номер ____________________________
кем и когда выдан документ _______________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ___________ Место рождения _________________________
Телефоны: домашний __________________ служебный __________________
Замещаемая должность _____________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения поданы о доходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера _________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ
Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с "__" января ____ г. по "__" декабря ____ г.
NN
п/п
|
Вид дохода
|
Величина дохода <*>
(тыс. руб.)
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Доход по основному месту работы
|
|
2.
|
Доход от педагогической деятельности
|
|
3.
|
Доход от научной деятельности
|
|
4.
|
Доход от иной творческой деятельности
|
|
5.
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных
организациях
|
|
6.
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в
коммерческих организациях
|
|
7.
|
Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)
|
|
8.
|
Итого доход за отчетный период
|
|
--------------------------------
<*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ
ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе на праве общей собственности), и об обязательствах имущественного характера на конец отчетного периода.
2.1. Недвижимое имущество
NN
п/п
|
Вид и
наименование
имущества
|
Основание
и сроки
приобретения <*>
|
Вид
собственности
<**>
|
Место
нахождения
(адрес)
|
Площадь
(кв. м)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
Земельные
участки <***>:
1)
2)
3)
|
|
|
|
|
2.
|
Жилые дома:
1)
2)
3)
|
|
|
|
|
3.
|
Квартиры:
1)
2)
3)
|
|
|
|
|
4.
|
Дачи:
1)
2)
3)
|
|
|
|
|
5.
|
Гаражи:
1)
2)
3)
|
|
|
|
|
6.
|
Иное недвижимое
имущество:
1)
2)
3)
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<**> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется Декларация.
<***> Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
NN
п/п
|
Вид и марка
транспортного
средства
|
Основание
приобретения
<*>
|
Вид
собственности
<**>
|
Место
регистрации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
Автомобили легковые:
1)
2)
3)
|
|
|
|
2.
|
Автомобили грузовые:
1)
2)
|
|
|
|
3.
|
Автоприцепы:
1)
2)
|
|
|
|
4.
|
Мототранспортные
средства:
1)
2)
|
|
|
|
5.
|
Сельскохозяйственная
техника:
1)
2)
|
|
|
|
6.
|
Водный транспорт:
1)
2)
|
|
|
|
7.
|
Воздушный транспорт:
1)
2)
|
|
|
|
8.
|
Иные транспортные
средства:
1)
2)
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<**> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется декларация.
2.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках и
иных кредитных организациях
NN
п/п
|
Наименование и
адрес банка
или кредитной
организации
|
Вид и
валюта
счета
<*>
|
Дата
открытия
счета
|
Номер
счета
|
Остаток на
счете <**>
(тыс. руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<**> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
2.4. Акции и иное участие в коммерческих организациях
NN
п/п
|
Наименование и
организационно-
правовая форма
организации <1>
|
Место
нахождения
организации
(адрес)
|
Уставный
капитал <2>
(тыс. руб.)
|
Доля
участия
<3>
|
Основание
участия
<4>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.
2.5. Иные ценные бумаги
NN
п/п
|
Вид ценной
бумаги <*>
|
Лицо,
выпустившее
ценную
бумагу
|
Номинальная
величина
обязательства
(тыс. руб.)
|
Общее
количество
|
Общая
стоимость
<**>
(тыс. руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<**> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.), ______________________.
2.6. Прочие обязательства <*>
--------------------------------
<*> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
NN
п/п
|
Содержание
обязательства
<1>
|
Кредитор
(должник)
<2>
|
Основание
возникновения
<3>
|
Сумма
обязатель-
ства <4>
(тыс. руб.)
|
Срок
обяза-
тельства
|
Условия
обязатель-
ства <5>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<2> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<3> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<4> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<5> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
"__" ___________ ____ г. _________________________________________
(подпись лица, представившего Декларацию)
"__" ___________ ____ г. _________________________________________
(подпись лица, принявшего Декларацию)
|
